Erstattung von Rechtsanwaltskosten für das vorgerichtliche Erörterungsverfahren zwischen Krankenhaus und Krankenkasse
B 1 KR 32/23 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 14.11.2024 – Terminvorschau 39/24
Hat ein Krankenhaus Anspruch auf Erstattung der Rechtsanwaltskosten für ein vorgerichtliches Erörterungsverfahren mit einer Krankenkasse, wenn diese das Erörterungsverfahren nach der Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst einleitet und die Abrechnung korrigiert wird?
Im vorliegenden Fall streiten die Beteiligten über die Erstattung von Rechtsanwaltskosten, die dem klagenden Krankenhaus für die anwaltliche Vertretung in einem vorgerichtlichen Erörterungsverfahren entstanden sind.
Die Beklagte, eine Krankenkasse, hatte die Krankenhausbehandlungskosten eines Versicherten beglichen, jedoch die Nebendiagnose J96.09, die vom Krankenhaus kodiert wurde, als nicht berücksichtigungsfähig eingestuft. Der Medizinische Dienst, der mit der Abrechnungsprüfung beauftragt wurde, hatte die Nebendiagnose als unzulässig betrachtet. Das Krankenhaus widersprach dieser Einschätzung und verweigerte die angeforderte Rechnungskorrektur. Daraufhin forderte die Krankenkasse die Behandlungsunterlagen an, um ein schriftliches Erörterungsverfahren einzuleiten, in dessen Rahmen die Klinik durch ihren beauftragten Rechtsanwalt ihre Position bekräftigte. Die Krankenkasse akzeptierte schließlich die streitige Nebendiagnose und erklärte das Erörterungsverfahren für beendet.
Für seine anwaltliche Tätigkeit stellte der Prozessbevollmächtigte des Krankenhauses einen Betrag in Höhe von 220,27 Euro in Rechnung. Die Klinik verlangte von der Krankenkasse, diese Rechtsanwaltskosten zu erstatten.
Das Sozialgericht wies die Klage der Klinik ab. Es begründete dies damit, dass kein Anspruch auf Erstattung der Rechtsanwaltskosten bestand, da die Krankenkasse durch die Beauftragung des Medizinischen Dienstes und die Einleitung des Erörterungsverfahrens keine Verletzung von vertraglichen Pflichten (wie z.B. Rücksichts- oder Sorgfaltspflichten) begangen habe. Der Anspruch aus § 69 Absatz 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Verbindung mit § 280 Absatz 1 und § 241 Absatz 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) sei nicht gegeben. Auch die Einleitung des Erörterungsverfahrens könne keine Pflichtverletzung begründen, da die Krankenkasse damit lediglich ihrer Pflicht nachkam, bei Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung den Medizinischen Dienst zu beauftragen.
Darüber hinaus wurde die Rechnung durch die Krankenkasse fristgerecht beglichen, sodass ein Anspruch auf Erstattung aufgrund von Verzug ausgeschlossen sei. Eine analoge Anwendung der Vorschriften des § 162 Absatz 2 Satz 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) oder § 63 Absatz 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) wurde abgelehnt, da diese Vorschriften speziell auf Verhältnisse zwischen Bürger und Behörde abzielten und hier ein Gleichordnungsverhältnis zwischen den Beteiligten herrsche.
Die Klinik rügte in ihrer Revision die Verletzung der oben genannten Vorschriften und beantragte die Erstattung der Rechtsanwaltskosten. Das Bundessozialgericht werde am 14. November hierzu entscheiden.
