Erfolgt die Unterlagenversendung an den MDK nicht fristgerecht (nach PrüfvV), steht dem Krankenhaus nur der unstrittige Rechnungsbetrag zu
S 1 KR 2084/17 | Sozialgericht Reutlingen, Urteil vom 14.03.2018
Der MDK zeigt nach § 6 Abs. 3 PrüfvV dem krankenhaus die Einleitung der mdk-prüfung, einschließlich des Datums seiner Beauftragung, unverzüglich an. In der Prüfanzeige sind die bei der Einleitung des Prüfverfahrens (§ 4) mitgeteilten Auffälligkeiten gegebenenfalls zu konkretisieren und, sofern in dem Vorverfahren weitere Erkenntnisse gewonnen wurden, zu ergänzen. Eine Beschränkung der MDK-Prüfung auf den Prüfanlass besteht nicht. Eine Erweiterung des Prüfanlasses ist dem Krankenhaus anzuzeigen.
§ 7 PrüfvV enthält nähere Regelungen zur Durchführung der Prüfung. So kann nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag.
Vorliegend wurden die vom MDK beim Krankenhaus unter Beachtung der 4-Wochen-Frist angeforderten Unterlagen weder innerhalb dieser Frist noch überhaupt vorgelegt. Dies steht für die Kammer fest, zumal das Krankenhaus selbst dies einräumt.
Damit hat das Krankenhaus nach der eindeutigen Regelung in § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV einen Anspruch nur (noch) auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. In Übereinstimmung mit der krankenkasse ist nach Auffassung der Kammer der unstrittige Rechnungsbetrag der Betrag, der sich ergibt, wenn die von der Krankenkasse veranlasste Prüfung zu Ungunsten des Krankenhauses ausgegangen wäre. Da die Krankenkasse vorliegend die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung in diesem Fall in Zweifel gezogen hat („primäre fehlbelegung“), würde sich – bei einer Prüfung zu Ungunsten des Krankenhauses – ein unstrittiger Rechnungsbetrag von 0,00 EUR ergeben, sodass kein vergütungsanspruch bestand.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
