Einer positiven Rechnungskorrektur für das Krankenhaus nach Umsetzung des MDK-Gutachten stehen keinerlei Vorschriften der PrüfvV entgegen

S 4 KR 169/18 | Sozialgericht Fulda, vom 13.08.2020  

Zunächst beinhaltet die korrigierte Rechnung aufgrund Erhöhung des Vergütungsbetrages eine „“, die unter Zugrundelegung der Prämissen der des 1. Senats des nicht verwirkt war. Denn hiernach sind Nachforderungen eines Krankenhauses bis zum Ablauf eines vollen Kalenderjahres nach dem Ende des Jahres der ersten Rechnungsstellung zulässig (B 1 KR 27/16, 1 KR 40/15 R).

Der Durchsetzung der Klageforderung steht auch nicht die PrüfvV in der für das Jahr geltenden Fassung entgegen, insbesondere nicht deren § 7 Abs. 5. Entgegen der Auffassung der Beklagten ergibt sich hieraus keinesfalls ein Anspruchsausschluss zu Lasten der Klägerin.

Es bestehen für die Kammer zudem erhebliche Zweifel, ob eine solche Situation, wie sie hier vorliegt, dass nämlich ein MDK- zu einer höheren Vergütung seitens eines Krankenhauses führt, überhaupt Regelungsgegenstand der PrüfvV sein soll. Es handelt sich dabei um einen völlig atypischen Ausnahmefall. Denn das Procedere der gemäß § 275 Abs.1 c SGB V (a.F.), das durch die PrüfvV gemäß deren § 1 näher geregelt werden soll, ist im vorliegenden Fall beendet gewesen, denn die Prüfung als solche durch den MDK war, ohne dass ein Dissens zwischen ihm und der Klägerin bestanden hätte, abgeschlossen worden. Zur Umsetzung des Ergebnisses eines MDK-Gutachtens findet sich eine Regelung allein und ausdrücklich nur in § 8 PrüfvV. Dessen Wortlaut bestätigt die Auffassung der Kammer, dass Nachforderungen eines Krankenhauses infolge der MDK-Prüfung außerhalb des Regelungsbereichs der PrüfvV liegen. Denn § 8 S. 1 PrüfvV lautet:

„Die Krankenkasse hat dem ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen.“

Die Vertragspartner gingen daher offensichtlich davon aus, dass das Ergebnis einer MDK-Prüfung (regelmäßig) nur eine „Korrektur“ mit einem „daraus folgenden Erstattungsanspruch“ sein kann, nicht aber eine Korrektur mit der Folge eines Nachforderungsanspruchs seitens eines Krankenhauses. Aber auch hierauf kommt es letztlich nicht entscheidend an, denn jedenfalls enthält die PrüfvV keinerlei Vorschriften dahingehend, dass es in den Fällen, in denen die MDK-Prüfung zu einer noch höheren Vergütung führt, als sie zunächst der Prüfung durch den MDK zu Grunde lag, einem Krankenhausträger verwehrt wäre, dieses MDK-Prüfungsergebnis umzusetzen und eine entsprechende Nachforderung zu erheben. Hierfür findet sich in der gesamten PrüfvV schlicht keine Grundlage. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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