Einer nachträglichen Rechnungskorrektur nach MDK-Gutachten stehen weder die vom BSG hierzu entwickelten Grundsätze noch die Regelungen der PrüfvV entgegen (Ausschlussfrist)

S 15 KR 1107/18 | sozialgericht Heilbronn, urteil vom 11.03.2019 – Urteilsbegründung

Nach Prüfung einer stationären Krankenhausabrechnung kommt der MDK zum Ergebnis, dass eine höhere DRG (hier G04Z) als vom Krankenhaus zuvor kodiert (G18C), abgerechnet werden kann. Die Krankenkasse weigerte sich jedoch mit einer fantasievollen Interpretierung der prüfvv. Die Krankenkasse trägt vor, die vom Krankenhaus vorgenommene Nachberechnung sei unzulässig. § 7 Abs. 5 PrüfvV gehe von einer eingeleiteten, aber noch nicht abgeschlossenen Prüfung durch den MDK aus. Vorliegend habe der MDK seine Prüfung mit dem Gutachten  abgeschlossen, weshalb die erst danach eingehende Datenkorrektur des Krankenhauses nicht mehr berücksichtigt werden dürfe…

Das Sozialgericht Heilbronn verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung des Restbetrags.

Zur Begründung wird u. aufgeführt: […] Der zwischen der Krankenhausgesellschaft Baden-Württemberg und den Verbänden der Krankenkassen geschlossene Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V über „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ (Landesvertrag Baden-Württemberg) enthält weder eine Regelung, die die Nachberechnung ausschließt, noch eine solche, die eine zeitliche Grenze dafür setzt. Mangels ausdrücklicher (vertraglicher oder gesetzlicher) Regelung richtet sich somit die Zulässigkeit von Nachforderungen eines Krankenhausträgers wegen Behandlung eines Versicherten gemäß dem über § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Krankenkassen einwirkenden Rechtsgedanken des § 242 des Bürgerlichen Gesetzbuchs nach Treu und Glauben in Gestalt der verwirkung. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten. Diese Vertragsbeziehungen sind von einem systembedingten Beschleunigungsgebot geprägt und verpflichten zu gegenseitiger Rücksichtnahme.

[…] Schließlich verhält sich die Krankenkasse, soweit sie die Auffassung vertritt, eine nachträgliche Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus auf der Grundlage ihres selbst veranlassten MDK-Gutachtens sei unzulässig, treuwidrig. Wie dem Gericht aus zahlreichen Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenhausträgern und der Krankenkasse bekannt ist, fordert die Krankenkasse die Krankenhausträger regelmäßig zu Korrektur oder Stornierung einer ursprünglichen Rechnung auf, falls sich aus dem von ihr initiierten mdk-gutachten ein niedrigerer Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers ihr gegenüber ergibt. Wäre die von der Krankenkasse hier vertretene Auffassung zutreffend, so wäre auch in den Fällen, in denen die MDK-begutachtung ein für die Krankenkasse günstigeres Abrechnungsergebnis ergibt, eine Korrektur bzw. Stornierung der ursprünglichen Rechnung nach Abschluss der Überprüfung durch den MDK unzulässig. Hiervon geht die Krankenkasse jedoch in den Fällen eines erlösmindernden Abrechnungsergebnisses nach Prüfung durch den MDK gerade nicht aus. Nach alledem hat das Krankenhaus ihre ursprüngliche Rechnung zu Recht durch die neue Rechnung  gestützt auf das MDK-Gutachten ersetzt. Sie hat somit einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Zahlung des Differenzbetrages zwischen beiden Rechnungen.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit