Eine Strukturanalyse des MDK (hier: OPS 8-98f)  ist nicht geeignet, eine Ausnahme des Aufrechnungsverbotes nach § 11 Abs. 5 S. 2 des Landesvertrages zu erfüllen

L 1 KR 52/20 | Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 24.09.2020 

[…] In § 6 Abs. 5 des Landesvertrages sind die Anforderungen geregelt, die für eine Rückforderung der Behandlungskosten durch die Krankenkasse gelten sollen. Demnach kommt als einzige Alternative dessen lit. a) in Betracht, wonach die Zahlung der Krankenkasse auf vom zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruht hat. Dazu hat die Beklagte angeführt, dass es von der Klägerin zu vertreten sei, dass diese unzulässiger Weise den OPS-Code 8-98f.20 abgerechnet habe, obwohl sie gewusst habe, dass sie diesen nicht abrechnen durfte.

Das Ergebnis der Strukturanalyse des ist durch die Klägerin in diesem Verfahren nicht bestritten worden. Die Abrechnung nach dem OPS-Codes war damit eine unzutreffende Angabe.

Ob die unzutreffenden Angaben von der Klägerin zu vertreten sind, kann aber letztlich dahinstehen. Denn zumindest beruht die Zahlung der Beklagten nicht auf den Angaben der Klägerin. Der Beklagten muss tatsächlich zumindest bei der Begleichung der zweiten Rechnung bewusst gewesen sein, dass die Abrechnung des OPS-Codes nicht hätte erfolgen dürfen. Damit beruhte die Zahlung nicht auf den unzutreffenden Angaben, wie auch das in der ersten Instanz bereits ausgeführt hat. Es liegt dabei fern, mit der Beklagten davon auszugehen, dass nur das Wissen des konkreten Sachbearbeiters entscheidend ist. Damit wäre für die Beklagte von Vorteil, möglichst viele Mitarbeiter möglichst uninformiert zu lassen.

Das Sozialgericht hat schließlich auch zutreffend festgestellt, dass kein Fall des § 11 Abs. 5 S. 2 vorliegt. Danach ist ausnahmsweise eine Verrechnung mit anderen Abrechnungsfällen möglich, wenn der Medizinische Dienst der im Rahmen seiner die Voraussetzung für die Rückforderung der Krankenkasse festgestellt hat.

Der Wortlaut bezieht sich allerdings auf die Feststellung der „Voraussetzungen für die Rückforderung“. Bei der Strukturanalyse handelte es sich ausweislich des in der Verwaltungsakte der Beklagten beigefügten Abdrucks um eine Analyse, die sämtliche Krankenhäuser in Hamburg betraf und so auch das Krankenhaus der Klägerin. In der Analyse wurde lediglich allgemein festgestellt, dass „die Erfüllung der Strukturvoraussetzungen gem. OPS 8-98f [ ] für das A.- Hamburg [ ] nicht bestätigt“ werden kann. Konkrete Rückforderungen oder falsche Abrechnungen wurden dort jedoch nicht festgestellt.

Die Vertragsparteien des Landesvertrages konnten mit der Formulierung in § 11 Abs. 5 S. 2 auch gar nicht die Strukturprüfungen meinen. Denn diese gab es zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses noch nicht. Die Einbeziehung der Strukturprüfung wäre daher nur im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung möglich. Dafür sieht der Senat jedoch vor dem Hintergrund der Möglichkeit einer ausdrücklichen Vertragsänderung und dem Umstand, dass es sich um eine eng auszulegende Ausnahmevorschrift handelt, keine ausreichende Grundlage. Hinzu kommt, dass der Gesetzgeber in § 275d Abs. 4 SGB V nunmehr für die Zeit ab 2021 eine ausdrückliche Regelung zu der Frage der Abrechenbarkeit von Leistungen geschaffen hat, die Gegenstand einer Strukturprüfung waren. Auch dies deutet darauf hin, dass zuvor die Feststellungen einer Strukturprüfung keine unmittelbare Auswirkung auf die Abrechenbarkeit der betroffenen Leistung haben sollte.

Die Strukturanalyse des MDK ist damit nicht geeignet, eine Ausnahme des Aufrechnungsverbotes nach § 11 Abs. 5 S. 2 des Landesvertrages zu erfüllen.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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