Ein vertragsärztlicher Vergütungsanspruch für die Behandlung eines Versicherten in der Notfallambulanz eines Krankenhauses wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Versicherte anschließend in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wird als dasjenige, an das die Notfallambulanz angegliedert ist
B 6 KA 6/18 R | Bundessozialgericht, Urteil vom 11.09.2019
Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, deren Rechtmäßigkeit hier im Streit steht, ist § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V (…). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots – erbracht und abgerechnet worden sind (…). Gegenstand der Abrechnungsprüfung ist auch die Abrechnung von Notfallbehandlungen, die durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser erbracht werden, da infolge der Gleichstellung der in Notfällen tätigen Krankenhäuser mit Vertragsärzten die für die Abrechnung maßgeblichen Bestimmungen des Vertragsarztrechts insoweit entsprechend gelten (…)
Die Beklagte war in den 20 streitbefangenen Behandlungsfällen nicht berechtigt, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorzunehmen. Die Klägerin hat Anspruch darauf, dass die Beklagte die erbrachten Leistungen vergütet.
Allerdings kann ein Vergütungsanspruch für eine ambulante notfallbehandlung nach Auffassung des Senats im Einzelfall ausgeschlossen sein, wenn ein Patient die notfallambulanz mit dem Rettungswagen so schwer erkrankt oder verletzt erreicht, dass eine von der medizinischen Versorgung im Rettungsdienst zu unterscheidende ambulante Behandlung von vornherein nicht in Betracht kommt und der Rettungstransport fortgesetzt werden muss, weil der Patient ohne jeden vernünftigen Zweifel sofort und unmittelbar in einem anderen krankenhaus behandelt werden muss. In einem solchen Fall kann die Behandlung bis zur Einlieferung in das aufnehmende Krankenhaus insgesamt dem Rettungstransport zuzuordnen sein. Für das Vorliegen solcher Fallgestaltungen gibt es hier jedoch nach den im Urteil des LSG getroffenen Feststellungen keine Anhaltspunkte. Danach sind die Patienten in der Notfallambulanz der Klägerin behandelt worden. Ausschließlich für diese Behandlungen, nicht aber für etwaige Behandlungen im Rahmen des Rettungstransportes, macht die Klägerin einen Vergütungsanspruch geltend. Allein der Umstand, dass erstversorgende Maßnahmen in einem Rettungswagen durchgeführt werden, schließt den Anspruch auf vergütung für die nachfolgende Behandlung in einer Notfallambulanz nicht aus. […]
Quelle: Rechtsprechung im Internet
