Ein Rückzahlungsanspruch einer Krankenkasse, der kurz vor der Verjährungsfrist und abgeschlossenem MDK-Prüfverfahren ausgesprochen wird sei unzulässig (hier: Off-Label-Use Rituximab-Gabe bei Polyneuritiden)
S 46 KR 1514/18 | Sozialgericht Gelsenkirchen, urteil vom 27.11.2019
Unabhängig davon, dass der MDK im vorliegenden Fall im Jahre 2014 bzw. in seinem gutachten vom 13.01.2015 keine unzulässige Off-Label-Use-Situation festgestellt hat, sondern aus medizinischer Sicht die vorgenommene Abrechnung bestätigt hat, hat zur Überzeugung der Kammer die Klägerin dadurch der Beklagten hinreichend eindeutig den endgültigen Abschluss des Prüfverfahrens zum Ausdruck gebracht. Sie hat in der Folge nicht nur keine weitere Forderung auf Rückzahlung an die Beklagte nach Übersendung des Sachverständigengutachtens des MDK mehr gestellt, sondern zudem eine aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1 c in Höhe von 300,00 EUR an die Beklagte geleistet. Diese hat als tatbestandliche Voraussetzung insbesondere auch zum Inhalt, dass eine Prüfung der Abrechnung (insgesamt) nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Hierzu zählt auch die von der Krankenkasse in eigener Verantwortung durchzuführende rechtliche Prüfung, sodass in der Zahlung der 300,00 EUR Aufwandspauschale auch zum Ausdruck kommt, dass nach Ansicht der Krankenkasse auch die rechtliche, wie die vom MDK durchgeführte medizinische Überprüfung des Falles nicht zu einer Beanstandung geführt hat, die Grundlage für eine Rechnungsminderung wäre. […]
In der Folge hat sich auch die Beklagte, wie es das bsg für die krankenkassen beschreibt, jedenfalls nach dem Ablauf von ca. 4 Jahren, darauf eingestellt, dass eine weitere Rückforderung des überprüften Behandlungsfalles nicht mehr erfolgen werde. Dementsprechend hat auch die Beklagte für solche Fälle, die geprüft wurden und bei denen die Prüfung im Ergebnis nicht zu einer Rechnungsminderung geführt hat, nicht mehr zum Anlass genommen, eventuelle Rückstellungen zu bilden und sich darauf eingestellt. […]
So sind auch die Krankenkassen gehalten, eventuelle weitere Korrekturen und Forderung nach abgeschlossener Überprüfung innerhalb des laufenden oder nachfolgenden Geschäftsjahres geltend zu machen. Dies erfolgte nicht.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
