Dürfen Krankenhäuser ambulante Onkologie-Leistungen außerhalb des EBM abrechnen?
B 1 KR 3/25 R | Bundessozialgericht, Entscheidung um 26.03.2026 – Terminvorschau 11/2026
Im Fokus der anstehenden Verhandlung stehen zentrale Fragen zur Abrechnung ambulanter Leistungen nach § 116b Absatz 2 SGB V: Dürfen Krankenhäuser darüber hinaus Leistungen außerhalb des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abrechnen, und in welchem Umfang begründet die Onkologie-Vereinbarung einen direkten Vergütungsanspruch? Zugleich wird zu klären sein, wie das BSG die gesetzgeberische Intention des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes von 2011 berücksichtigt und welche Vergütungsgleichheit zwischen spezialisierten Krankenhäusern und den vertragsärztlichen Leistungen herzustellen ist. Daraus ergeben sich praktische Konsequenzen sowohl für die Abrechnung ambulanter onkologischer Leistungen als auch für die Finanzplanung der Einrichtungen.
Die Klägerin betreibt ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, das nach § 116b Absatz 2 SGB V für die ambulante Versorgung seltener Erkrankungen und besonderer Krankheitsverläufe bestimmt war. Ein Patient der beklagten Krankenkasse wurde in den Quartalen 3/2013, 4/2013 und 1/2014 wegen eines Bronchialkarzinoms ambulant behandelt. Die Abrechnung erfolgte auf Basis der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) mit den Pauschalen 86512 (Behandlung solider Tumoren) und 86516 (Zuschlag für intravenös oder intraarteriell applizierte zytostatische Tumortherapie), insgesamt 843,64 Euro. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung mit der Begründung, dass die Vereinbarung nach § 1 Absatz 1 Satz 3 nicht für Krankenhäuser gelte, die nach § 116b Absatz 2 SGB V für die Diagnostik und Versorgung onkologischer Patienten bestimmt seien.
Das Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung, das Landessozialgericht wies die Berufung zurück. Nach Ansicht des LSG muss die Vergütung der ambulanten Leistungen dieser Krankenhäuser der Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen entsprechen, die nach den Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung abgerechnet werden.
Mit der Revision rügt die Beklagte insbesondere eine Verletzung des § 116b Absatz 8 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 116b Absatz 5 SGB V alte Fassung. Die Vorschrift schließe Vergütung außerhalb des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) ausdrücklich aus. Zudem habe das Landessozialgericht nicht ausreichend berücksichtigt, dass die Neuregelung durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz von 2011 darauf abzielte, eine einheitliche und gleichheitsgerechte Vergütung in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sicherzustellen. Schließlich sei die Auffassung des LSG, dass die Onkologie-Vereinbarung fester Bestandteil der vertragsärztlichen Vergütung sei, nicht zutreffend; ein direkter Vergütungsanspruch folge nicht unmittelbar aus der Vereinbarung.
