Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer Entlassung und Wiederaufnahme sei im Einzelfall generell nicht zu überprüfen
b 1 kr 10/22 r | bundessozialgericht, Entscheidung vom 11.05.2023 – Terminbericht Nummer 16/23
das krankenhaus durfte die beiden Behandlungsfälle getrennt abrechnen. Die Voraussetzungen einer fallzusammenführung nach der Fallpauschalenvereinbarung 2019 lagen nicht vor. Einer Kürzung der Vergütung unter Zugrundelegung der vom Senat hierzu aus dem wirtschaftlichkeitsgebot entwickelten Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens steht seit dem 1. Januar 2019 § 8 Absatz 5 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz entgegen. Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus ist seither abschließend den Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung zugewiesen. Diesen steht ein weiter Gestaltungsspielraum zu, bei dem sie die Grundsätze des Wirtschaftlichkeitsgebots beachten müssen (§ 17b Absatz 2 Satz 2 krankenhausfinanzierungsgesetz). Sie dürfen dabei auch aus Gründen der Vereinfachung und Praktikabilität Verallgemeinerungen in Form von Generalisierungen, Pauschalierungen oder Standardisierungen vornehmen. […]
Eine Ausnahme vom Grundsatz, dass die wirtschaftlichkeit einer Entlassung und Wiederaufnahme im Einzelfall nicht zu überprüfen ist, gilt für Missbrauchsfälle. Ein solcher liegt vor, wenn für die Entlassung im konkreten Einzelfall überhaupt kein nachvollziehbarer sachlicher Grund ersichtlich ist und diese offensichtlich allein dazu dient, eine weitere fallpauschale zu generieren. […]
