Die Notwendigkeit der Implantation einer CAD/CAM-Knieendoprothese nach OPS 5-822.91 (2014) muss dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen

L 9 KR 539/17 | landessozialgericht Berlin-Brandenburg, urteil vom 26.08.2020 

Die dem Versicherten implantierte CAD/CAM- Individualprothese war zwar zweckmäßig, weil sie für die endoprothetische Versorgung des Kniegelenks geeignet war. Sie überschritt aber das in diesem Einzelfall angezeigte Maß an Leistungen und war somit nicht notwendig (ausreichend) i.S. von §§ 2 Abs. 1, 12 SGB V, sondern eine Überversorgung. Die Wahl der CAD/CAM-Prothese, d.h. einer solchen, die individuell (personalisiert) mit Hilfe von CAD/CAM hergestellt wird und gemäß der Kodierung zu einem höheren Aufwand und damit höheren kosten führt als eine konfektionierte Prothese (i.S. der unter 5-822.0 – 5-822.8 OPS-Kode 2014 aufgeführten), war nicht wirtschaftlich. Ausreichend war vielmehr eine konfektionierte bikondyläre (Standard-)Prothese. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit