Die Krankenkasse kann sich nicht darauf berufen, dass beim Versicherten der Leistungsanspruch ruhte und aus diesem Grund der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht zu erfüllen sei

S 21 KR 303/19 | sozialgericht Nürnberg, urteil vom 02.07.2020 rechtskräftig 

Nach Auffassung der Kammer kann sich die krankenkasse nicht darauf berufen, dass bei dem Versicherten der Leistungsanspruch ruhte und aus diesem Grund der Vergütungsanspruch der Klägerin nicht zu erfüllen sei. Die Beklagte hat seit Feststellung des Ruhens im April 2015 keine Maßnahmen ergriffen, um den Leistungsmissbrauch durch den Versicherten zu verhindern.

Dies wäre jedoch nach § 15 Abs. 6 Satz 2 SGB V ihre Aufgabe gewesen. Diese Aufgabenzuteilung durch den Gesetzgeber ist auch folgerichtig, denn die Beklagte hat als einzige die Informationen über den Versicherungsstatus und kann diese auf der Karte hinterlegen bzw. im DTA melden. Dies hat die Beklagte versäumt und damit den Rechtsschein eines vollumfänglich bestehenden Versicherungsverhältnisses gesetzt. Dementsprechend kann die Beklagte sich nicht auf die Tatbestandwirkung des ruhenden Leistungsanspruchs berufen.

Weitere ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit der Versorgung mit einem Cochlea-Implantat – ein umfassender Leistungsanspruch unterstellt – waren nicht durchzuführen. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit