Die jährlichen Qualitätsberichte des Krankenhauses seien nicht geeignet, einen Rückerstattungsanspruch der Krankenkasse zu beweisen
B 1 KR 57/22 B | Bundesssozialgericht, Entscheidung am 10.11.2022
Nach Auswertung der Qualitätsberichte des Krankenhauses für das Jahr 2017 gelangte die KK zu der Einschätzung, dass die Voraussetzungen des ops-Kodes 8-550.1 nicht vorgelegen hätten. Die auf teilweise Rückerstattung der vergütung für die beiden streitigen und zwei weitere behandlungsfälle gerichtete klage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 21.10.2021). Das LSG hat die auf die beiden streitigen Behandlungsfälle beschränkte Berufung der KK zurückgewiesen. Die KK habe den noch streitigen Rechnungsbetrag iH von 3428,56 Euro nicht ohne Rechtsgrund gezahlt. Dabei könne dahingestellt bleiben, ob sie eine Strukturprüfung oder eine Einzelfallprüfung durchgeführt habe. Für beide Prüfungsregime erfülle ihr Vorgehen nicht die notwendigen Voraussetzungen. Soweit sich die KK darauf berufe, dass das Krankenhaus seiner Dokumentationspflicht hinsichtlich des OPS-Kodes 8-550 nicht nachgekommen sei, verweigere dieses zu recht die Herausgabe der Teamprotokolle (inklusive der Patientenakten), weil die KK kein Prüfverfahren eingeleitet habe. Insofern bestehe ein Beweisverwertungsverbot und bleibe die KK hinsichtlich der Voraussetzungen des Rückerstattungsanspruchs beweisbelastet. Die jährlichen Qualitätsberichte des Krankenhauses seien nicht geeignet, einen Rückerstattungsanspruch der KK zu beweisen. Notwendige Ermittlungsmaßnahmen im Sinne einer Strukturprüfung wären vielmehr etwa das Beiziehen von Dienstverträgen und Dienstplänen. Die von der KK nicht veranlasste Prüfung sei nicht gleichsam „ins Blaue hinein“ im gerichtlichen Verfahren nachzuholen.
Die KK wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG.
Die Beschwerde der klagenden KK ist hinsichtlich der Rüge eines Verfahrensmangels unzulässig und hinsichtlich der Grundsatzrüge jedenfalls unbegründet. Sie ist deshalb insgesamt zurückzuweisen.
