Die Erforderlichkeit und Dauer einer stationären Krankenhausbehandlung bemisst sich nach dem Gesundheitszustand des Patienten und nicht nach organisatorische Gründe im Krankenhaus (hier: unvorhersehbarer Notfälle)
L 1 KR 22/16 | Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 18.12.2019
Die Erforderlichkeit der krankenhausbehandlung hängt davon ab, ob der Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung hatte. Ob dies der Fall ist, richtet sich allein nach medizinischen Erfordernissen […]. Entsprechendes gilt hinsichtlich der hier streitigen Frage nach der notwendigen Dauer der stationären Versorgung für einen Tag, ob also eine Operation des Versicherten bereits am Tag der Krankenhausaufnahme oder erst am Tag danach medizinisch möglich war. Der Aufenthalt im Krankenhaus muss einem Behandlungszweck dienen und die Krankenkasse ist deshalb nicht leistungspflichtig, wenn der Patient keiner ärztlichen Behandlung (mehr) bedarf, sondern aus anderen Gründen, etwa wegen Hilflosigkeit, pflegebedürftigkeit, zur Verwahrung oder zum Schutz der Öffentlichkeit, im Krankenhaus behalten oder dort untergebracht wird. Für andere Risiken haben die Krankenkassen nicht einzustehen. Medizinische Erfordernisse im Sinne dieser rechtsprechung können nur Umstände sein, die in der Person des zu behandelnden Versicherten liegen. Es kommt also allein darauf an, ob dessen Gesundheitszustand eine stationäre Behandlung erforderte.
Dass die Klägerin wegen mehrerer unvorhergesehener und wohl auch unvorhersehbarer Notfälle die Operation nicht – wie geplant – am Aufnahmetag durchführen konnte, sondern sie auf den Folgetag verschieben musste, ist demgegenüber kein Grund, der seine Ursache in der gesundheitlichen Situation des Versicherten hatte. Selbst wenn die Krankenhäuser weder verpflichtet noch in der Lage sind, für derartige Situationen organisatorische Vorkehrungen zu treffen, führt dies nicht dazu, diese organisatorischen Risiken ohne entsprechende gesetzliche Grundlage der gesetzlichen krankenversicherung aufzuerlegen. Denn die leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB V machen den sachleistungsanspruch des Versicherten und damit den Vergütungsanspruch des Krankenhauses allein von der medizinischen Erforderlichkeit einer Behandlungsmaßnahme abhängig. Für die Berücksichtigung anderer Umstände ist damit kein Raum, soweit dies nicht ausnahmsweise durch Einzelvorschriften des Leistungsrechts angeordnet ist […]
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
