Der Anspruch auf die Aufwandspauschale unterliegt auch nach der Gesetzesänderung in § 275 Abs. 1c SGB V (a.F.) zum 1. Januar 2016 strukturellen Einschränkungen

L 26 KR 214/22 | Berlin-Brandenburg, vom 24.03.2023

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale unterliegt auch nach der Gesetzesänderung in § 275 Abs. 1c SGB V (a.F.) zum 1. Januar strukturellen Einschränkungen. Er entsteht dann nicht, wenn das selbst durch eine unrichtige, unvollständige oder missverständliche Abrechnung oder ein vergleichbares pflichtwidriges Verhalten den Grund für die Einschaltung des MDK und damit den Aufwand gesetzt hat.

Zur Überzeugung des Senates ist vor diesem Hintergrund auch für Prüffälle ab Januar 2016 festzuhalten, dass kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale besteht, wenn das Prüfverfahren durch ein des Krankenhauses veranlasst worden ist [..]

hat im vorliegenden Fall die Einleitung der Prüfung durch den MDK nicht durch ihr Verhalten veranlasst. Das Krankenhaus hat der weder eine fehlerhafte Abrechnung übersandt oder sonst gegen die Pflichten aus § 301 SGB V verstoßen noch ein vergleichbares vertrags- oder pflichtwidriges Verhalten im Zusammenhang mit der stationären Behandlung der Versicherten gezeigt. Das Krankenhaus hat keine eigene Obliegenheit verletzt, die es rechtfertigen könnte, den Anspruch auf Aufwendungsersatz zu verwehren […]

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