Bundessozialgericht: Terminbericht Nr. 46/19

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 8. Oktober 2019 in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung.

B 1 KR 2/19 R
Ein Vergütungsanspruch bei  Implantation von Coils ergäbe sich nicht wegen zu beachtenden Qualitätsgebot. NUB-Vereinbarungen begründen für solche Fälle keinen Anspruch.  […]

B 1 KR 3/19 R
Die an das Krankenhaus gezahlte Vergütung für eine Stammzelltransplantation (SZT)  begründet keinen Erstattungsanspruch, wenn das Krankenhaus mit der SZT einen
Behandlungsanspruch der Versicherten aus grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts gegen die Beklagte erfüllte. Hierbei ist eine kurative Behandlung ausnahmsweise nicht vorrangig, wenn die palliative Behandlung einen zeitlich größeren Überlebensvorteil eröffnet, weil der kurative Behandlungsansatz ein hohes Mortalitätsrisiko aufweist […]

B 1 KR 4/19 R
Die an das Krankenhaus gezahlte Vergütung für eine Stammzelltransplantation begründet keinen Erstattungsanspruch, wenn das Krankenhaus mit der SZT den Behandlungsanspruch der Versicherten aus grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts gegen die Krankenkasse erfüllte. Der Senat nicht entscheiden, ob die Behandlung hierbei unwirtschaftlich war, weil sie sich weniger eignete als eine Alternative. Ist nach dem Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnis die eine Behandlung im Rahmen einer klinischen Studie geeigneter als die andere und dem Versicherten faktisch zugänglich, besteht nur Anspruch auf die geeignetere Behandlung.  […] Das LSG hat weder Feststellungen zu diesem während des gesamten Verfahrens streitigen Erfordernis noch zur Möglichkeit der Einbeziehung des Versicherten in die CLL3X-Studie noch zu seiner gegebenenfalls gebotenen Aufklärung hierüber getroffen. Dies wird es nunmehr nachzuholen haben. 

B 1 KR 35/18 R
Die Revision der beklagten Krankenkasse ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Zu Unrecht hat das LSG verneint, die implantierte Brehmprothese sei eine modulare Endoprothese im Sinne des Zusatzkodes OPS 5-829.k. Eine solche liegt bereits dann vor, wenn die gelenkbildende Implantatkomponente aus drei metallischen Einzelbauteilen besteht, von denen ein Einzelbauteil eine Schraube ist, die die mechanische Funktionsfähigkeit der Endoprothese gewährleistet. Auf eine eigenständige modulare Wertigkeit jedes Einzelbauteils kommt es nicht an. Das LSG wird nun die – nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig – nicht getroffenen Feststellungen zu den weiteren Anspruchsvoraussetzungen nachzuholen haben.

Quelle: Bundessozialgericht (PDF, 104KB)

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