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Bundessozialgericht: Terminbericht Nr. 22/22

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 22. Juni 2022 in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung

B 1 KR 19/21 R Erforderlichkeit einer bariatrischen Operation
Im wiedereröffneten Berufungsverfahren muss das LSG zunächst feststellen, ob nach den aufgezeigten Maßstäben eine bariatrische Operation medizinisch erforderlich war. Bejaht es dies nach Prüfung der von der KK vorgetragenen Tatsachen auch im konkreten Fall, erübrigen sich weitere Ermittlungen. Sollten die von der KK vorgetragenen und belegten Tatsachen gegen die Erforderlichkeit der bariatrischen Operation sprechen, kann das Krankenhaus nur ihm zur Verfügung stehende Daten in das Verfahren einführen, um die Einwände zu erschüttern. Bleiben relevante Tatsachen für die von der KK erhobenen Einwände unaufklärbar, gehen verbleibende Zweifel zu ihren Lasten.

B 1 KR 25/21 R Anspruch auf Vergütung der Studienbehandlungen eines Versicherten
Der Senat konnte auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend darüber entscheiden, ob dem Krankenhaus ein Anspruch auf Vergütung für die Behandlung des Versicherten vom 26. bis 29. Oktober 2011 zusteht. Es kommt ein Anspruch im Rahmen einer grundrechtsorientierten Auslegung der Vorschriften des SGB V in Betracht.

B 1 KR 17/21 R Die weitere pauschale Unterlagenanforderung, führte nicht zu einem Ausschluss dieser Unterlagen
Wie der Senat bereits entschieden hat, enthält § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusionsregelung. Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, dürfen auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs herangezogen werden.

Der MDK hat den Entlassungsbericht sowie die OP- und Interventionsberichte ihrer Art nach konkret bezeichnet. Diese hat das Krankenhaus nach den bindenden Feststellungen des LSG nicht fristgerecht übersandt. Die Berichte dürfen daher auch im Gerichtsverfahren zur Begründung des Vergütungsanspruchs nicht berücksichtigt werden. Die weitere pauschale Unterlagenanforderung, führte dagegen nicht zu einem Ausschluss dieser Unterlagen. Soweit der Prüfauftrag auch die sachlich-rechnerische Prüfung der Prozeduren umfasste, findet die PrüfvV und damit eine Präklusionsregelung keine Anwendung. Im wiedereröffneten Berufungsverfahren muss das LSG feststellen, ob und ggf in welcher Höhe dem streitigen Vergütungsanspruch unter Außerachtlassung der präkludierten Unterlagen eine dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechende Leistungserbringung zugrunde liegt.

B 1 KR 27/21 R Welche Unterlagen durch den MDK ihrer Art nach jeweils konkret bezeichnet wurden, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen
Das LSG muss im wiedereröffneten Berufungsverfahren unter Anwendung des § 7 Abs 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 erneut über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses entscheiden. Es muss zunächst Feststellungen zu Beginn und Ende der Frist nach § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2014 treffen. Für den Fall, dass die ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die der MDK beim Krankenhaus angefordert hatte, aus vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen erst nach Ablauf der Frist dem MDK zugegangen sind, darf es diese Unterlagen nicht berücksichtigen. Welche Unterlagen durch den MDK ihrer Art nach jeweils konkret bezeichnet wurden, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen. Das LSG wird auch festzustellen haben, ob das Interventionsprotokoll ein OP-Bericht im Sinne der vom MDK ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen ist. Zu berücksichtigen ist hierbei insbesondere der medizinische Sprachgebrauch.

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