Beweislastumkehr bei nicht eingeleitetem Prüfverfahren und Hinzuziehung von nicht fest angestelltem Personal
L 16 KR 827/20 | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, urteil vom 02.06.2022 – Kommentar Anwaltskanzlei Quaas & Partner
Das LSG nrw hat in einem von uns geführten Verfahren die Klage einer Krankenkasse aufgrund eines Einwendungsausschlusses bei nicht eingeleitetem prüfverfahren nachdrücklich abgewiesen. Die Kasse hatte hinsichtlich mehrerer Behandlungen im Jahre 2017 die Erstattung von Behandlungskosten unter Verweis darauf geltend gemacht, der abgerechnete OPS für eine geriatrische Komplexbehandlung (OPS 8-550) sei zu streichen, da dessen strukturelle Mindestmerkmale nicht erfüllt gewesen wären. Ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 SGB V hätte nicht durchgeführt werden müssen, da ausweislich des Qualitätsberichtes des Krankenhauses ersichtlich sei, dass dieses nicht über einen fest angestellten Psychologen, Ergotherapeuten oder Logopäden verfügt hätte. […]