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Besteht ein Vergütungsanspruch für das Krankenhaus (hier: Schlauchmagen-OP) bei Leistungsablehnung ggü. Versicherten und nicht fristgerechter Einleitung eines MD-Prüfverfahrens?

B 1 KR 19/21 R | Bundessozialgericht, Entscheidung zum 22.06.2022 – Terminvorschau Nr. 22/22

Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte beantragte die  Kostenübernahme für eine operative Magenverkleinerung bei einem Body-Maß-Index von 55. Nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) lehnte die KK die Kostenübernahme mangels primärer Operationsindikation ab. Eine multimodale konservative Therapie zur Behandlung der Adipositas über 6-12 Monate sei nicht dokumentiert, die Operation damit nicht ultima ratio.

Den Widerspruch des Versicherten wies die KK nach erneuter Einholung eines Gutachtens des zurück. Das Krankenhaus der Klägerin behandelte den Versicherten  vollstationär und führte eine Schlauchmagen-Operation durch. Die dafür in Rechnung gestellte Vergütung iHv 7203,85 Euro beglich die KK nicht. Das SG hat die KK zur Zahlung von 7 203,85 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen.

Ob die vollstationäre Behandlung des Versicherten erforderlich gewesen sei, lasse sich nicht feststellen. Mangels (fristgerechter) Einleitung eines Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sei die KK mit dem Einwand fehlender Erforderlichkeit der Operation und des stationären Aufenthalts ausgeschlossen. Die nur im Verhältnis zum Versicherten bestandskräftig ergangene Leistungsablehnung berühre den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die KK nicht.

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