Kein Anspruch auf vollständige Krankenhausvergütung ohne Versorgungsvertrag, aber kein Erstattungsanspruch für bereits gezahlte Leistungen
L 11 KR 4475/18 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 23.07.2019
Ein Krankenhaus, das keinen Versorgungsvertrag nach § 108 SGB V mit den Krankenkassen abgeschlossen hat, hat keinen Anspruch auf Vergütung für die Behandlung von gesetzlich Versicherten. Eine Krankenkasse kann jedoch bereits gezahlte Vergütungen nicht zurückfordern, wenn sie von Anfang an Kenntnis von den Umständen hatte, die den Anspruch des Krankenhauses ausschließen.
Im Fall des Landessozialgerichts wurde die Frage behandelt, ob eine Klinik Anspruch auf Vergütung von Krankenhausleistungen hat, wenn kein Versorgungsvertrag nach § 108 SGB V besteht und ob eine Krankenkasse bereits gezahlte Vergütungen zurückfordern kann.
Die Klägerin, ein Krankenhaus, behandelte Versicherte der Beklagten (einer Krankenkasse). Die Krankenkasse zahlte zunächst Rechnungen für die Behandlung, verweigerte jedoch später weitere Zahlungen mit der Begründung, dass kein Versorgungsvertrag nach § 108 SGB V mit der Klinik abgeschlossen worden sei. Die Klägerin argumentierte, eine Statusbestätigung des Regierungspräsidiums F. stelle ihre Gleichstellung mit einem Vertragskrankenhaus dar, und es sei durch eine langjährige Zusammenarbeit ein Vertrauenstatbestand entstanden. Die Beklagte forderte daraufhin die bereits gezahlte Vergütung zurück.
Das Gericht wies die Klage der Klägerin ab, da kein Versorgungsvertrag nach § 108 SGB V vorlag. Es entschied, dass die Statusbestätigung des Regierungspräsidiums F. keinen Versorgungsvertrag ersetzt und die Klinik nicht als zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V gilt. Ein Vertrauenstatbestand wurde ebenfalls verneint, da die Beklagte nicht durch die Zahlungen der Krankenkasse zum Ausdruck gebracht habe, dass sie die Zahlungen auch ohne gültigen Vertrag fortsetzen würde.
Die Rückforderung der bereits gezahlten Vergütung durch die Beklagte wurde jedoch abgelehnt. Das Gericht stellte fest, dass die Beklagte von Anfang an Kenntnis von den Umständen hatte, die den Vergütungsanspruch ausschließen, und somit das Verhalten der Krankenkasse als rechtsmissbräuchlich betrachtete.
