Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 106 SGG sei geboten, wenn das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V verspätet eingeleitet worden ist (hier: Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Schlauchmagenoperation bei BMI 50kg/m²)

S 39 KR 249/16 | Sozialgericht München, Urteil vom 22.11.2017  

Die vorliegend streitige Rechnung wurde von der Klägerin am 09.10.2015 erstellt. Für die Prüfung von Krankenhausrechnungen gilt die Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V. Danach ist die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Eine solche Einleitung des Prüfverfahrens und Anzeige durch den medizinischen Dienst ist nicht erfolgt. Deshalb ist, eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 106 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V verspätet eingeleitet worden ist. […]

Das Krankenhaus habe mit der Abrechnung die Frist des § 275 Abs. 1c SGB V in Lauf gesetzt. Die Krankenkasse hat auf Grund des Nichttätigwerden des MDK innerhalb dieser Frist jedoch diese Frist nicht eingehalten. Die Kammer war daher von der weiteren Ermittlung des medizinischen Sachverhalts ausgeschlossen. Das Krankenhaus gibt in ihrer Abrechnung an, dass der Eingriff durchgeführt worden ist und teilt die Daten des § 301 SGB V mit. Damit sind die Voraussetzungen des geltend gemachten Vergütungsanspruchs erfüllt. Die Krankenkasse macht die fehlende medizinische Erforderlichkeit geltend. Mit diesem Einwand ist sie jedoch auf Grund des nicht eingehaltenen Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V ausgeschlossen.

Ohne dass es hierauf noch ankäme, sei zudem darauf hingewiesen, dass sich sowohl aus Ziff. 5.45 der Interdisziplinären Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ als auch unter Anwendung der Ziff. 5.44 unter Heranziehung des medizinischen Sachverständigengutachtens eine Indikation für den durchgeführten Eingriff ergibt.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

 

 

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