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Begleicht die Krankenkasse innerhalb vorgegebener Zahlungsfristen eine Schlussrechnung des Krankenhauses für die vollstationäre Behandlung eines Versicherten, erfolgt die Zahlung konkludent unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Prüfung

L 11 KR 236/20 | Baden-Württemberg vom 25.1.2022

Begleicht die innerhalb vorgegebener Zahlungsfristen eine Schlussrechnung des Krankenhauses für die vollstationäre Behandlung eines Versicherten, erfolgt die Zahlung konkludent unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Prüfung. Dies hat zur Folge, dass im Rahmen einer nachträglichen Prüfung weiterhin die Beweislast für das Bestehen seiner Vergütungsforderung trägt. Anders ist dies, wenn das Krankenhaus die nach § 301 SGB V erforderlichen Daten der Krankenkasse vollständig übermittelt hat, die Krankenkasse eine – im Hinblick auf die von ihr erhobenen Einwände allein in Betracht kommende – Auffälligkeitsprüfung nicht eingeleitet hat, aber nach Ablauf der Prüffrist des § 275 Abs 1c SGB V aF eine Erstattungsforderung wegen (vermeintlich) zu Unrecht gezahlter Vergütung einklagt. In diesem Fall trägt die Krankenkasse die Beweislast für das Bestehen ihres Erstattungsanspruchs. […]

Quelle: Landesrechtsprechung Baden-Württemberg

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