Aufrechnung mittels (Sammel-)Zahlungsavis genügt nicht den Vorgaben des § 9 PrüfvV 2015

S 13 KR 175/17 | Sozialgericht Aachen, Urteil vom 22.08.

Grundsätzlich konnte die Krankenkasse ihren vermeintlichen Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch der Klägerin aufrechnen, weil sie der Klägerin nach § 8 2015 fristgerecht innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige den Erstattungsanspruch mitgeteilt hat (§ 9 Satz 1 PrüfvV 2015).

Entgegen der Vorgabe des § 9 Satz 2 PrüfvV 2015 hat sie aber zwar den Erstattungsanspruch, nicht aber den Leistungsanspruch, mit dem aufgerechnet werden sollte, „genau“ benannt. Das 5-seitige Zahlungsavis listet eine Vielzahl von Behandlungsfällen, Rechnungsdaten und Euro-Beträgen auf. Einigen der Euro-Beträge sind Minus-Zeichen vorangestellt, den Meisten jedoch nicht. Der Aufstellung lässt sich nicht ohne weiteres entnehmen, welche Leistungsansprüche im Einzelnen unstreitig und welche streitig sind.

Allein aus der Gesamtaufstellung und dem Positivsaldo der Euro-Beträge kann geschlossen werden, dass sich aus den gelisteten Behandlungsfällen in ausreichender Zahl unstreitige Vergütungsansprüche ergeben, mit denen der (vermeintliche) Erstattungsanspruch der Beklagten hätte aufgerechnet werden können. Dies genügt jedoch nicht der Vorgabe des § 9 Satz 2 PrüfvV 2015, den unstreitigen Leistungsanspruch, mit dem der Erstattungsanspruch aufgerechnet werden soll, „genau“ zu benennen. Deshalb ist die von der Beklagten erklärte mangels hinreichender Bestimmtheit unwirksam […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit


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