Anspruch auf Vergütung als teilstationäre Behandlung i.S eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens
B 1 KR 5/21 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 26.04.2022 – terminbericht 16/22
Die Revision des klagenden Krankenhauses hatte im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung Erfolg. Der Senat konnte auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte vergütungsanspruch gegen die beklagte krankenkasse (KK) zusteht.
Die durchgeführte vollstationäre Behandlung des Versicherten war medizinisch nicht erforderlich, weil von Beginn an eine teilstationäre Behandlung ausgereicht hätte. In Betracht kommt allerdings ein Vergütungsanspruch für die erforderlich gewesene teilstationäre Krankenhausbehandlung nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens. […]
Der Vergütungsanspruch nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens darf nicht dazu führen, dass das Krankenhaus außerhalb seines Versorgungsauftrages tätig wird oder dass zwingende Vorgaben des Leistungserbringerrechts unterlaufen werden. Von diesen Grundsätzen geht auch die zum 1.1.2020 neu gefasste Regelung des § 8 Abs 3 KHEntgG aus.
Das LSG hat nicht festgestellt, ob die vollstationäre und die teilstationäre Krankenhausbehandlung in dem vorliegenden Fall des Versicherten gleichermaßen zweckmäßig waren, um das Behandlungsziel zu erreichen. Die fehlenden Feststellungen sind vom LSG nachzuholen.
