Abrechnung teilstationärer Dialysebehandlung bei diversen Begleiterkrankungen und Zuordnung zu „Risikogruppe“ nach Dialysestandard 2006 der DGfN

S 54 KR 370/14 | Sozialgericht Aurich, Urteil vom 23.01.2018  

[…] Die teilstationären Aufenthalte des Versicherten vom 2. Januar 2010 bis 26. Februar 2010 seien dem Grunde nach unstreitig mit der von der Klägerin beanspruchten DRG L90C (Niereninsuffizienz, , Alter über 14 Jahren ohne Peritonealdialyse) abzurechnen, und zwar mit insgesamt 25 mal dem Code 8-854.2 (Dialyse). Unstreitig lagen als Diagnosen N18.5 (chronische Nierenkrankheit, Stadium 5) und Z49.1 (Extrakorporale Dialyse) vor. Strittig ist aber, ob die durchgeführten teilstationären Dialysen überhaupt von der Klägerin abgerechnet werden durften. Das ist nur der Fall, wenn die teilstationäre Erbringung der Leistung medizinisch erforderlich war. Auch für die teilstationäre gilt der sich aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ergebende Grundsatz ambulant vor är.

Wenn es für bestimmte Behandlungsformen Vorgaben durch medizinische Standards gibt, sind diese ausschlaggebend. Solche medizinischen Standards werden in der Regel durch anerkannte Fachgesellschaften gesetzt. Hier ist auf den Dialysestandard 2006 der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie e.V. abzustellen. Darauf, ob gegebenenfalls in der medizinischen Praxis von diesem Standard (häufig) abgewichen wird, kann es nicht ankommen. Wenn es darauf ankommen sollte, so müssten das die für das Fallpauschalensystem verantwortlichen Spitzenverbände regeln. Das könnte zum Beispiel durch entsprechende Hinweise bei den jeweiligen OPS-Nummern geschehen.

Der Dialysestandard 2006 sieht unter B. 6.4 vor, dass teilstationäre Dialysebehandlung anzuwenden ist bei Patienten mit zusätzlichen gesundheitlichen Risiken, bei denen aufgrund ihrer Erkrankung eine ambulante Zentrumsdialyse nicht möglich und eine Dialysebehandlung unter Klinikbedingungen mit engmaschiger, intensiver und fachübergreifender Betreuung und Überwachung erforderlich ist. Diese gesundheitlichen Risiken sind unter C. 2.8 im Einzelnen aufgeführt. Der Versicherte war ein Risikopatient in diesem Sinne. Das hat selbst der MDK im Gutachten vom 13. April 2015 so gesehen. Nicht unberücksichtigt bleiben darf auch der Umstand, dass die hier strittigen Dialysen zeitlich unmittelbar vor der erfolgten Nierentransplantation stattfanden. Bei dem Versicherten kann es sich also nicht um einen Patienten mit nur mäßig ausgeprägtem Krankheitsbild gehandelt haben. Deshalb war die Durchführung der Dialyse im teilstationären Setting erforderlich. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

 

 

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