§ 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 schließt eine nachträgliche Anpassung von Kodierung und Rechnung an das vom MDK gewonnene Prüfergebnis nicht aus, wenn sich hiernach ein höherer Rechnungsbetrag ergibt

L 4 KR 88/19 | landessozialgericht München, urteil vom 10.09.2020

Sowohl der Wortlaut der Regelung als auch systematische Erwägungen sprechen dagegen, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 die vergütung betreffende materielle Ausschlussfristen enthält.

Soweit die Beklagte der Auffassung ist, dass es sich bei den Fristenregelungen des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 um materiell-rechtliche Ausschlussfristen handele, was sich insbesondere an der Formulierung des Satzes 3 zeige, und daher jegliche Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich seien – auch solche, die auf dem Ergebnis der Prüfung durch den MDK beruhen, vermag dies nicht zu überzeugen. Diese Auslegung übersieht die Bezugnahme der Sätze 3 und 4 auf Satz 2 und verkennt den systematischen Gesamtzusammenhang, in dem die Regelung des § 7 Abs. 5 PrüfvV steht: § 7 PrüfvV regelt die „Durchführung der Prüfung“ und ist Bestandteil einer „vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 abs. 1c sgb v“. Die PrüfvV ist keine Vereinbarung über die abrechnung von Krankenhausbehandlungen. Da § 7 Abs. 5 PrüfvV – anders als etwa § 7 Abs. 2 PrüfvV – auch keine ausdrückliche Aussage zu Konsequenzen für Vergütungen trifft für den Fall, dass die dort geregelten Fristen nicht eingehalten werden, kann weder aufgrund des Wortlauts noch aufgrund systematischer Erwägungen von einer materiellen ausschlussfrist ausgegangen werden.

Wie das SG zutreffend ausgeführt hat, gebieten auch Sinn und Zweck des § 7 Abs. 5 PrüfvV keinen Ausschluss einer an das Prüfergebnis des MDK angepassten nachträglichen Rechnungskorrektur. Sinn und Zweck von § 7 Abs. 5 PrüfvV ist es, die Prüfung durch den MDK zügig zum Abschluss bringen zu können. Das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a. F. Verfahren soll Ungereimtheiten, die der Krankenkasse auffallen, möglichst umgehend aufklären. Wird – wie hier – lediglich das Ergebnis der MDK-Prüfung umgesetzt und werden Kodierung und Abrechnung entsprechend geändert, führt dies weder zu einer Verzögerung des Prüfverfahrens noch macht es eine weitere Prüfung durch den MDK erforderlich.

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