Zur zeitlichen Anwendbarkeit und zum Vorliegen eines VA bei Aufschlagszahlungen(§ 275c Abs. 3 SGB V)
In seinem Beschluss vom 25.07.2022 (Az. S 28 KR 1213/22 ER) hat das SG Berlin entschieden, dass die Regelung zur Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V erst auf stationäre Behandlungsfälle anwendbar ist, bei denen das Aufnahmedatum zur stationären Behandlung am oder nach dem 01.01.2022 liegt. Darüber hinaus hat das SG Berlin festgehalten, dass die Übermittlung einer KAIN-Nachricht zum Schlüssel 30 mit der Ausprägung MDK04 per Datenträgeraustausch ein Verwaltungsakt gemäß § 275c Abs. 5 SGB V ist, wenn dort auch bereits die Aufschlagszahlung festgelegt wird.
Hintergrund des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens war die Prüfung des MD eines stationären Aufenthalts aus dem Jahr 2021. Es kam zu einer Rechnungskürzung. Im Nachgang hierzu setzte die Krankenkasse im März 2022 eine Aufschlagszahlung in Höhe von 300,00 € gemäß § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V im Datenträgeraustauschverfahren fest. Das Krankenhaus erhob hiergegen Widerspruch bei der Krankenkasse und leitete zugleich das einstweilige Rechtschutzverfahren ein.
Die Krankenkasse hielt dieses Vorgehen schon für unzulässig, da ein Verwaltungsakt nicht vorliegen würde. Dieser Auffassung erteilte das SG Berlin eine Absage. Die Krankenkasse habe vorliegend einen Verwaltungsakt zur Festsetzung des Aufschlags nach § 275c Abs. 3 SGB V erlassen. Entsprechend der von der Antragstellerin eingereichten KAIN-Mitteilung habe sie die Aufschlagszahlung für die Rechnung vom 20.07.2021 festgesetzt. Damit liege ein Verwaltungsakt nach § 32 SGB X vor. Das einstweilige Rechtschutzverfahren sei somit zulässig und zugleich auch begründet. Der Wortlaut von § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V sei insofern nicht eindeutig, als dass unklar sei, welches Ereignis konkret für den zeitlichen Anknüpfungspunkt „ab dem Jahr 2022“ entscheidend sein soll. Insofern müsse die Norm ausgelegt werden, so das SG Berlin. Aus dem Sinn und Zweck sowie auch aus der Systematik der Norm folge bei der gebotenen Auslegung, dass auf den Tag der stationären Aufnahme abzustellen sei. Insbesondere auch der Zweck der Einführung des Prüfquotensystems und der darauf aufbauenden Aufschlagszahlung, einen Anreiz für eine regelkonforme Rechnungsstellung zu schaffen, spreche dafür, nur solche Behandlungsfälle einzubeziehen, bei denen die stationäre Aufnahme nach Beginn der Regelung, also am oder nach dem 01.01.2022 liege. Das Ziel, die Krankenhäuser zur Erstellung von Abrechnungen zu bewegen, die vom MD nicht beanstandet werden, könne nur erreicht werden, wenn die Krankenhäuser auch Einfluss hierauf hätten. Für die regelkonforme Rechnungsstellung sei insofern nicht erst die Rechnungsstellung durch das Krankenhaus an sich entscheidungserheblich, sondern bereits die Leistungserbringung ab dem Zeitpunkt der stationären Aufnahme, begründete das SG Berlin u.a. seine Auffassung.