Mit zentralen Fragen zur sequenziellen Behandlung von älteren Kranken beschäftigt sich der nachfolgende Beitrag. Konkret geht es um die Rehabilitation nach Krankenhausbehandlung, die Einleitung einer Reha aus dem ambulanten Bereich heraus (Neuerungen durch das Intensiv- und Rehabilitationsstärkungsgesetz) sowie die Behandlung von Long-Covid-Symptomen im Rahmen einer Reha für Ältere.

Die Zahl der notfallmäßigen Aufnahmen in die Krankenhäuser nimmt seit Jahren stetig zu [1]. Hierbei sind es vor allem die Älteren, die überdurchschnittlich häufig notfallmäßig aufgenommen werden. Ihr Risiko, im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes das funktionelle Niveau vor der Erkrankung nicht wieder zu erreichen, ist besonders hoch. Dies konnte vielfach gezeigt werden und ist vor allem bestimmt durch Vulnerabilität und Komplikationshäufigkeit, die am Ende zu funktionellen Einbußen führen.

Häufige Ursachen für Notfallaufnahmen im höheren Lebensalter sind internistische und alterstraumatologische Krankheitsbilder. Die gemeinsame Versorgung von Unfallchirurgen und Geriatern, aber auch die sequenzielle Behandlung durch Intensivmediziner, Internisten und Geriater hat sich in den letzten Jahren gut etabliert. Hier stellt die Geriatrische Frührehabilitation exemplarisch die medizinische und funktionelle Therapie in den Vordergrund und bietet einen guten Ansatz zur Vermeidung von Pflegeabhängigkeit.

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Nach dem Krankenhausaufenthalt müssen oft erst mal Defizite ausgeglichen werden.

Überleitung aus der Akutklinik

Trotzdem verbleiben auch nach der Akutbehandlung im Krankenhaus oft noch erhebliche Defizite bestehen, die dazu führen, dass Menschen nicht direkt wieder in ihre häusliche Situation vor der Erkrankung zurückkehren können. Hier sind weitere rehabilitative Maßnahmen erforderlich. Diese können als direkte Überleitung durch eine Anschlussheilbehandlung oder mit einer Pause zwischen Akutbehandlung und späterer Reha als Rehabilitationsmaßnahme erfolgen.

Zahlreiche Krankheitsbilder im alterstraumatologischen Bereich wie Humeruskopf-, Olecranon-, Tibia- oder auch Weber-Frakturen werden von den medizinischen Diensten (MD) der Krankenkassen (KK) als potenziell heilende Verletzungen so eingestuft, dass bei diesen Frakturtypen meist kein Pflegegrad vergeben wird. Doch auch diese führen sehr häufig dazu, dass der Betroffene keine selbstständige Lebensführung umsetzen kann. Hier muss dann noch in der Klinik mit dem Patienten gemeinsam entschieden werden, ob die Versorgung zu Hause gewährleistet werden kann oder eine Kurzzeitpflege erforderlich ist. Letztere ist aber ohne vorhandenen Pflegegrad nicht möglich, da hier mindestens ein Pflegegrad 2 vorausgesetzt wird.

Ist zu Hause Unterstützung vorhanden?

Auch die Unterstützung zu Hause muss oft von professionellen Kräften geleistet werden, wenn Familienangehörige diese nicht erbringen können. Auch in dieser Situation sind finanzielle Belastungen vorhersehbar. Diese können Ältere oft nicht aus eigenen Mitteln stemmen. So ist es die Aufgabe der Sozialdienste in den Kliniken, mit den Patienten, Angehörigen und den Krankenkassen einen geeigneten Weg zu finden, wie Betroffene weiterversorgt werden können. Eine Rehabilitation ist in diesen Fällen oft nicht direkt anschließend sinnvoll, da Teilbelastungen eingehalten werden müssen oder nicht belastet werden darf. Die Beantragung eines vorübergehenden Pflegegrades hat sich hier als sehr hilfreich erwiesen (s. Infobox 1).

Reha von zu Hause oder von einem Heim aus

Auch von zu Hause aus oder aus einem Pflegeheim heraus kann eine Reha erfolgen. Mit der Neuregulierung der Intensivpflege- und Rehabilitationsmöglichkeiten durch das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) [3, 4] wurde die Möglichkeit geschaffen, dass Vertragsärzte in die Lage versetzt werden, ihre Patienten in eine Rehabilitationsmaßnahme zu lenken, ohne dass der Medizinische Dienst der Krankenkasse die Indikation prüft. Das bedeutet, dass der Hausarzt die Indikation stellen und direkt zuweisen kann. Dies gilt allerdings nur für die Indikation zur Geriatrischen Rehabilitation. Darüber hinaus soll auch die Wahlfreiheit verbessert werden, indem der Mehrkostenanteil bei Wahl einer anderen als von der Krankenkasse vorgeschlagenen Klinik halbiert wird. Der Gesetzgeber ist bis Ende 2021 verpflichtet, die geeigneten Abschätzungsinstrumente zu benennen, die die Indikation stützen sollen.

In der bisherigen Praxis ist es aber weiterhin der Regelfall, dass die Anträge zur Durchführung einer geriatrischen Rehabilitationsmaßnahme über die Krankenkassen in die Rehabilitationseinrichtungen kommen. Oftmals liegt dann bereits eine Kostenzusage der Krankenkasse vor. Gelegentlich handelt es sich auch um Anfragen der Krankenkassen, ob die Klinik geeignet für die gewünschte Zielsetzung (Indikationsdiagnose) ist.

Rehakliniken finden Sie unter: qualitaetskliniken.de; rehakliniken.de

Weiterhin ist der Kostenfaktor auf Seiten der Krankenkassen anhaltend ein wesentlicher Treiber für die Auswahl der angefragten Kliniken. Auch weisen viele Krankenkassen Patienten zur Rehabilitation zu, wenn Patienten einen Antrag auf Erteilung oder Erhöhung eines Pflegegrades gestellt haben. Der Anteil dieser Patienten hat sich in den letzten drei Jahren vervielfacht. Dies unterstützt erheblich das Prinzip "Reha geht vor Pflege" und ist durchaus zu begrüßen.

Zu beachten ist bei diesem Vorgehen, dass die große Mehrzahl der zuweisenden Hausärzte keine formale Qualifikation oder Erfahrung in der Indikationsstellung zu Rehabilitationsmaßnahmen hat. Allerdings verfügen sie über oft langjährige Erfahrungen zu Behandlungsqualität und Patientenzufriedenheit der Kliniken, mit denen sie bereits seit Jahren kooperieren. Viele Patienten kommen teils erheblich verbessert aus den Rehabilitationseinrichtungen zurück in die hausärztliche Praxis. Die Reha wirkt positiv über mehr als 6 Monate, teils über Jahre hinaus [5]. Dies nehmen die Kolleginnen und Kollegen wahr. Einige Krankenkassen wie die Barmer [6] stehen der Möglichkeit der direkten Zuweisung skeptisch gegenüber.

Wunsch der Angehörigen oder des Patienten?

Gerade in der Geriatrischen Rehabilitation steht häufig nicht der Wunsch des Patienten, sondern der Wunsch der Angehörigen hinter einem Antrag auf Rehabilitation. Motivation ist, die Komplexität der Versorgung aufwendiger Patienten durch eine Reha eventuell zu reduzieren oder einfach mal eine Pause einlegen zu können. Die Chancen, nachhaltige Verbesserungen zu erreichen, sind bei einem Teil dieser Patienten aber stark vermindert.

Hier sind die Ärztinnen und Ärzte in den Rehakliniken erheblich gefordert, an Hand der aus den Gutachten des MD gemachten Angaben zu Vorerkrankungen, aktuellem Funktionszustand und Motivation die richtige Entscheidung zu treffen. Die Indikation muss stimmen, intrinsische patientenseitige Motivation und eine positive Rehaprognose sollten gegeben sein.

Zu wünschen wäre in jedem Fall, dass der direkte Austausch zwischen den Kliniken und den Hausärzten durch die direkte Zuweisungsmöglichkeit verbessert wird.

Unklar ist, warum im IPReG die Begrifflichkeit des Vertragsarztes getroffen wurde (gemeint sind die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte). Warum sollten nicht auch Kliniken in der Lage sein, die Indikation zur Geriatrischen Rehabilitation korrekt zu stellen, sodass eine Überleitung in die Reha ohne Prüfung durch den MD der Krankenkasse erfolgen kann? Dies würde dem stetig wachsenden Entlassungsdruck der Akutkliniken (gerade in Zeiten der Corona-Pandemie) entgegenkommen.

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Nach einer COVID-19-Erkrankung bestehen oft erhebliche Defizite, die eine Reha notwendig machen.

Besonders während der Corona-Pandemie hat sich gezeigt, dass ein Teil der Patienten rascher in die Reha hätte übernommen werden können, wenn man nicht auf die Kostenübernahmezusage der Krankenkassen hätte warten müssen. Die Bearbeitungsfristen waren unter Corona vor allem im Jahr 2020 besonders lang - im Grunde sind sie aber auch sonst immer noch zu lang.

Rehabilitation von geriatrischen Long-Covid-Patienten

Im Rahmen der derzeitigen Pandemie hat sich gezeigt, dass viele Ältere die Krankheit zwar akut überwinden können, aber zahlreiche Patienten lange Zeit nach der akuten Erkrankung noch starke Einschränkungen aufweisen. Diese können bedingt sein durch die Schwere der Erkrankung selbst. Dies zeigt sich oft an einem anhaltenden Sauerstoffbedarf oder Dyspnoe unter Alltagsbelastungen, an substanziellem Verlust von Muskelmasse mit Zeichen von Sarkopenie und Frailty nach langer Krankenhausbehandlung oder neurologischen Symptomen. Oder sie zeigen sich wie bei anderen geriatrietypischen Krankheitsverläufen außerhalb von Corona. Die Differenzierung ist nicht immer einfach.

Unsere Klinik hat sich, wie inzwischen andere Kliniken auch, auf die besonderen Erfordernisse von Langzeitüberlebenden von COVID-19 eingestellt und ein spezielles Rehabilitationskonzept für dieses Patientenklientel umgesetzt. Hierbei werden neben den rein körperlichen Beschwerden vor allem auch die häufig vorkommenden psychischen Symptome berücksichtigt: Sie werden hervorgerufen durch die teils stark traumatisierenden Erfahrungen auf den Intensivstationen, das Trauma des Isoliertseins über lange Zeit oder den Verlust von Ehepartner oder sogar Kindern in der Pandemie. Wir konnten die inzwischen mehr als einjährigen Erfahrungen gewinnbringend für unsere Patienten einbringen.

Ausblick

Die Pandemie hat gezeigt, dass auch in Zukunft die Rehabilitation von Älteren einen wichtigen Stellenwert in unserer Gesellschaft hat. Damit die Rehabilitationseinrichtungen ihrer Aufgabe auch zukünftig adäquat gerecht werden können, sollte die immer noch schwierige Finanzierung auf eine solide Basis gestellt werden. So sollten statt Pauschalen (z. B. zwischen 18 und 28 Tagen immer die gleiche Summe) tagesgleiche Sätze in auskömmlicher Höhe gezahlt werden. Damit wäre trotz stetig steigenden Kosten für Personal, dessen Qualifizierung, Energiekosten und Sachkostenaufwand für Isolationsmaßnahmen als wesentliche Kostentreiber im Rehabereich eine sichere wirtschaftliche Basis für die Kliniken und deren Fortbestand garantiert.

Der Rehabereich wurde vom Gesetzgeber als wichtige Säule gestärkt. Nun sollten das die Krankenkassen auch ernst nehmen. Grundsätzlich ist die Finanzierung der Reha aus einem Topf ein wichtiges Zukunftsziel. Die Trennung von Kranken- und Pflegeversicherung in der Kostenfrage muss endlich überwunden werden.

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© Helios Klinikum Duisburg

Dr. med. Thomas Zeile

Klinik für Geriatrische Rehabilitation, Helios Rhein Klinik, Duisburg