Prüfung der Abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen und häuslicher Krankenpflege

Die Prüfdienste des Bundes und der Länder führten in den vergangenen Jahren bei mehreren Trägern bzw. deren Dienstleistern Prüfungen zum Thema „abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen und häuslicher Krankenpflege“ durch. Die Prüfungen sollten neben der Kontrolle der Rechtsanwendung weiterführende Überlegungen fördern sowie Orientierungs- und Entscheidungshilfen geben. Ein Ziel der Prüfungen war dabei auch, zu beurteilen, ob im Rahmen der vereinbarten abrechnungsprüfung auffällige Sachverhalte erkannt und Klärungen herbeigeführt, fehlerhafte Abrechnungen beanstandet und Rechnungsbeträge voll oder teilweise abgesetzt werden. Im Fokus standen auch Geschäftsprozesse der Abrechnungsprüfung von Pflegesachleistungen und häuslicher Krankenpflege.
Die Prüfung ergab, dass die Prüfintensität und qualität der Abrechnungsprüfung bei ambulanten Pflegesachleistungen nach dem SGB XI im Vergleich deutlich geringer ausfällt als bei Abrechnungen der häuslichen Krankenpflege. Während bei der Abrechnung von Leistungen häuslicher Krankenpflege nur punktuell Optimierungsbedarf festgestellt wurde, stellten die Prüfdienste bei der Abrechnung ambulanter Pflegesachleistungen durchgehend Mängel fest, die sich nicht allein durch strukturelle Gegebenheiten, wie

• hohe Anzahl von Einzelleistungen mit unterschiedlichen Vergütungen je Abrechnung,
• heterogene Vertragslandschaft mit teilweise erheblich divergierenden abrechnungsbestimmungen
• und das Fehlen einer zentralen Vertragsdatenbank für eine vollumfängliche Abrechnungsprüfung sowie das bisher
• unzureichend umgesetzte Datenträgeraustauschverfahren

begründen lassen. […]

Quelle: Bundesamt für Soziale Sicherung