Krankenkasse sei nicht zur Aufrechnung nach § 9 S. 1 PrüfvV a. F. berechtigt, bei einem nicht durchgeführten Prüfverfahren ohne MDK-Gutachten

S 83 KR 6783/19 | sozialgericht Dortmund, Urteil vom 27.06.2022

Zur Überzeugung der Kammer erfüllt aber der vorliegende Fall einer aufrechnung ohne durchgeführte bzw. abgebrochene mdk-Prüfung ohne Gutachtenerstellung nicht die Voraussetzung eines nach § 8 prüfvv a. F. fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruches. Nach dem eindeutigen Wortlaut von § 8 S. 1 PrüfvV a. F. hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der abrechnung und den daraus folgenden erstattungsanspruch mitzuteilen. Überdies hat sie nach Satz 2, wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, die wesentlichen Gründe darzulegen. Eine abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit oder zur Korrektur der Abrechnung liegt aber gerade nicht vor, wenn der MDK wegen vermeintlich fehlender Unterlagen überhaupt kein Gutachten erstellt. Vielmehr beruft sich die Beklagte auf vermeintliche Ausschlussfristen aus der PrüfvV und damit auf rechtliche Gründe. Ein recht zur Aufrechnung aus rechtlichen Gründen sieht § 9 S.1 PrüfvV aber gerade nicht vor. Bestätigt sieht sich die Kammer in ihrer Auffassung auch unter Beachtung der Überschrift von § 8 PrüfvV a. F. „Entscheidung der Krankenkasse nach mdk-gutachten“. Durch die Überschrift wird die Bedeutung des MDK-Gutachtens explizit hervorgehoben. Die Erstellung eines Gutachtens wäre dem MDK auch auf Basis der vom Krankenhaus übersandten Daten nach § 301 sgb v sowie sonstiger bei der Beklagten bereits erfasster Daten aus dem Versichertenverhältnis möglich gewesen. […]