Keine Nachkodierung (hier: Zusatzentgelte) gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 nach MDK-Prüfung

L 10 KR 646/22 | Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.12.2023

Das Krankenhaus durfte die streitbefangenen Zusatzentgelte (ZE124.06 (Gabe von Azacytin, parenteral – 600 mg) und ZE150.04 (Gabe von Posaconazol; oral)) weder nachkodieren, noch ihre Abrechnungen korrigieren und damit den Restvergütungsanspruch fällig stellen, da insofern gemäß § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 eine materielle Präklusion eingetreten ist.

§ 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 beinhaltet eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist. Änderungen des MDK-geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 SGB V außerhalb der in § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 geregelten Änderungsmöglichkeiten sind – auch mit Wirkung für ein nachfolgendes Gerichtsverfahren – unzulässig. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist.