Fristversäumnis des MDK: Nicht durchgeführte Vor-Ort-Prüfung und fehlende Mitteilung zum Wechsel der Prüfverfahrensart führe zum Aufrechnungsverbot

S 22 KR 193/20 | Sozialgericht Detmold, Urteil vom 16.02.2022

Der MDK kündigte in einer zunächst eine Vor-Ort-Prüfung an, die jedoch nicht durchgeführt wurde. Innerhalb der vorgeschriebenen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V wurde zudem nicht mitgeteilt, dass ein Wechsel zum schriftlichen Verfahren erfolgen solle.

Später verschickte der MDK eine weitere , die weit außerhalb der vorgeschriebenen Frist beim einging. Dieses Schreiben deutet nicht darauf hin, dass es sich um eine Fortsetzung der ursprünglichen Prüfung handelt, sondern vielmehr um die Einleitung eines neuen Prüfverfahrens.

Da es sich bei der Vor-Ort-Prüfung und dem schriftlichen Verfahren um zwei verschiedene Prüfverfahren handelt, ist ein Wechsel nur innerhalb der Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V zulässig, was hier jedoch nicht erfolgte.

Das Schreiben enthielt keine Hinweise auf eine Fortsetzung der ursprünglichen Prüfung oder einen Wechsel der Prüfverfahrensart, sondern ist als Anzeige eines neuen Prüfverfahrens formuliert. Die habe somit weder auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung nicht-medizinische Nachfragen an gerichtet, noch fristgerecht ein Prüfverfahren eingeleitet.

Folglich ist die Aufrechnung durch die Krankenkasse gemäß den gesetzlichen Vorgaben gehemmt. Die Nichtbeachtung der Fristen und Verfahrensvorschriften führt dazu, dass die Aufrechnung unzulässig ist.

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