Eine nachträgliche Rechnungskorrektur fällt nicht in den Anwendungsbereich von § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016, wenn der MDK im Rahmen der Fallprüfung vor Ort zu einer mit den Krankenhausärzten übereinstimmenden Beurteilung der korrekten Kodierung des Falles kommt

L 8 KR 173/19 | Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 21.01.2021

Der wird nicht durch entgegenstehende Abrechnungsbestimmungen eingeschränkt.

Es handelt sich um einen Fall der nachträglichen Rechnungskorrektur durch ein Krankenhaus. Dies ist nach der Rsprg. des BSG grundsätzlich möglich, wenn das Krankenhaus seine Nachforderung spätestens bis zum Abschluss des auf die Behandlung folgenden Haushaltsjahrs der Krankenkasse geltend macht

§ 7 Abs. 5 S. 1 bis 4 lautet: Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen. Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich. In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist.

Vorliegend handelt es sich um eine nachträgliche Rechnungskorrektur, die darauf beruht, dass der MDK im Rahmen der Fallprüfung vor Ort zu einer mit den Krankenhausärzten übereinstimmenden Beurteilung der korrekten Kodierung des Falles kam, was aus Sicht des MDK die Zulässigkeit der bestimmter Nebendiagnosen einschloss („Die zur Prüfung angefragte Kodierung ist sachgerecht. Das Krankenhaus kodiert die Nebendiagnosen A41.0 und R65.0! dazu. Die wurden geprüft und sind sachgerecht“). In diesem Fall ist nach Auffassung des Senats der Anwendungsbereich von § 7 Abs. 5 2016 überhaupt nicht eröffnet. Soweit § 7 Abs. 5 S. 1 PrüfvV 2016 von „Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen“ spricht, betrifft dies den Fall, dass das Krankenhaus während der laufenden von sich aus – ohne dies mit dem MDK abgestimmt zu haben – eine Änderung der Datensätze vornimmt, also der Krankenkasse einen neuen Datensatz mit einer anderen Kodierung übermittelt, weil es zu der Auffassung gelangt, dass es die Behandlung des Patienten unrichtig bzw. unvollständig kodiert hat. Das ergibt sich insbesondere aus dem Zusammenhang mit § 7 Abs. 5 S. 2 PrüfvV 2016, der nach seinem Wortlaut („Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, …“) nur eingreift, wenn die „nachträglichen Korrekturen oder Ergänzungen“ des Krankenhauses eine erneute Prüfung durch den MDK erforderlich machen. § 7 Abs. 5 S. 3 und 4 PrüfvV 2016 ergänzen dabei die Regelung in S. 2 für den Fall, dass die Begutachtung durch den MDK (sei es im schriftlichen Verfahren oder bei der Prüfung vor Ort) vor Ablauf der 5-Monats-Frist des Satz 2 bereits beendet ist, beziehen sich aber in gleicher Weise auf die Situation, dass die nachträglichen Korrekturen oder Ergänzungen der Datensätze seitens des Krankenhauses eine erneute Fallprüfung durch den MDK erforderlich machen. Die Regelung ist damit auf den Fall der nachträglichen Rechnungskorrektur, bei der das Krankenhaus lediglich ein mit dem MDK einvernehmlich gewonnenes Prüfergebnis umsetzt, von Vornherein nicht anwendbar […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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