Anspruch auf Aufwandspauschale nach Einigung im Erörterungsverfahren trotz negativen MDK-Gutachten

S 18 KR 140/24 | Sozialgericht München, vom 27.06.2024

Ein Erfolg der Abrechnungsprüfung ist objektiv dann festzustellen, wenn das nach Einleitung der -Prüfung sich im dargelegten Sinne mit einem geringeren als dem Rechnungsbetrag begnügt, sei es, dass es ausdrücklich oder konkludent einer Minderung seiner Abrechnung zustimmt oder diese hinnimmt. […] Umgekehrt bedeutet dies aber auch, dass das MDK-Prüfergebnis für den Anspruch auf die unbeachtlich ist, wenn es im nachfolgenden Erörterungs- oder Gerichtsverfahren keine Bestätigung im Sinne der Zuerkennung eines geringeren Zahlbetrags findet. Die Prüfung führe dann nicht zu einer objektiv feststellbaren Abrechnungsminderung.

Wenn eine Einigung im Erörterungsverfahren nicht zur Möglichkeit der Abrechnung einer Aufwandspauschale führen würde, bestünde aus Sicht der schon kein Interesse, das Erörterungsverfahren im Konsens abzuschließen und stattdessen die Überprüfung der Abrechnung auf dem Gerichtsweg zu klären und ggf. zugleich die Zahlung der Aufwandspauschale einzuklagen. Dies würde aber die vom Gesetzgeber beabsichtigte streitbefriedende Wirkung des Erörterungsverfahrens konterkarieren und nicht zu einer Entlastung der Sozialgerichte führen.

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