Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V entsteht erst nach Feststellung der Unveränderlichkeit des Abrechnungsbetrags nach Ablauf der Verjährungsfrist
L 14 KR 103/21 | LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.05.2024
Ein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus § 275 Abs. 1c SGB V entstehe erst, wenn feststehe, dass die Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führe, was erst nach Ablauf der Verjährungsfrist zur Geltendmachung der Minderung der Vergütung für die Kasse entscheidbar sei.
Die Klägerin, Betreiberin eines Klinikums, machte einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale für die stationäre Behandlung einer Versicherten der Beklagten geltend. Nachdem die Beklagte im Jahr 2012 die Behandlungskosten beglichen hatte, wurde ein MDK-Prüfverfahren durchgeführt, dessen Ergebnis der Klägerin jedoch nicht mitgeteilt wurde. Im Jahr 2017 forderte die Klägerin die Zahlung der Aufwandspauschale, die die Beklagte zurückwies und eine Verjährung geltend machte.
Das Sozialgericht stellte fest, dass der Anspruch auf die Aufwandspauschale nicht verjährt sei, da dieser erst mit dem eindeutigen Ergebnis der MDK-Prüfung und dem daraus resultierenden Verzicht auf eine Minderung des Abrechnungsbetrags am 1. Januar 2017 entstanden sei. Die Beklagte wurde verurteilt, die Aufwandspauschale zu zahlen, während der Anspruch auf Verzugszinsen zunächst abgelehnt wurde.
In der Berufungsinstanz wurde die Argumentation der Beklagten, die auf der vermeintlichen Verjährung beruhte, nicht akzeptiert. Es wurde klargestellt, dass die Kenntnis oder die Möglichkeit der Kenntnisnahme der Klägerin vom MDK-Gutachten für den Beginn der Verjährung unerheblich ist. Die Entscheidung des Sozialgerichts wurde in Bezug auf die Zinsen als unzureichend erachtet und angepasst, sodass die Beklagte nun auch Zinsen auf die Forderung zahlen muss.