Kabinett beschliesst MDK-Reformgesetz

Der Medizinische Dienst wird künftig organisatorisch von den Krankenkassen getrennt und soll als unabhängige Körperschaft des öffentlichen Rechts agieren. Zudem wird die Prüfung der Krankenhausabrechnung einheitlicher und transparenter gestaltet. So sollen strittige Kodier- und Abrechnungsfragen systematisch vermindert werden. Das sind Ziele des „Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen – MDK-Reformgesetz“, dessen Entwurf heute vom Kabinett beschlossen wurde. […]

Download: Entwurf eines Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) (PDF, 756KB)


Stichpunktartige Zusammenfassung der Neuregelung in der MDK-Abrechnungsprüfung und Änderungen im Krankenhausfinanzierungsgesetz

  • Prüfquote pro Krankenkasse im Jahr 2020 bis 10%
  • Ab 2021 quartalsbezogene Prüfquote abhängig vom Anteil unbeanstandeter Abrechnungen
  • Strukturvoraussetzungen werden gebündelt in einer Strukturprüfung geprüft, nicht mehr auf Einzelfallebene
  • Gutachten-Ergebnis einer Strukturprüfung muss an die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen übermittelt werden.
  • Bei Nichterfüllung von Strukturmerkmalen darf das Krankenhaus die Leistung ab 2021 nicht vereinbaren und abrechnen.
  • Im Rahmen der Pflegepersonalvergütung ist eine Prüfung der Abrechnung der tagesbezogenen Pflegeentgelte ist nicht zulässig
  • MDK-Unterlagen Versand soll ausschließlich digital erfolgen (dazu wird noch eine verbindliche Vereinbarung getroffen).
  • AOP Katalog wird ausgebaut und erweitert.
  • Prüfung von Rechnungen im Vorfeld einer Beauftragung des MDK nach §17c unterliegt nicht der quartalsbezogenen Prüfquote (Aufälligkeitsprüfung, sachlich rechnerische Richtigkeitsprüfung).
  • Sanktionsaufschlag bei „fehlerhaften“ Rechnungen höchstes bei 1.500€ pro Fall
  • Deals zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über pauschale Abschläge sind nicht zulässig
  • Nach Übermittlung der Abrechnung an die KK ist eine Korrektur dieser Abrechnung (Kodierrevision, Nachkodierung) ausgeschlossen, sofern es nicht Prüfergebnis eines MDK-Gutachten oder eines rechtskräftigen Urteil ist. Abweichende Regelungen können auf Bundesebene vereinbart werden…
    *Update: interpretationswürdig: Nach dem Gesetztesentwurf könnte diese Regelung ausschließlich auf MDK-Verfahren anzuwenden sein (also keine Nachkodierung bei bereits abgeschlossener MDK-Prüfung).
    Es finden sich  jedoch Hinweise  auf Seite 48 unter den Punkt 12. Ergänzende Maßnahmen zur Stärkung von Effizienz und Effektivität der Krankenhausabrechnungsprüfung  „Die Rechnungstellung eines KH hat grundsätzlich abschließend zu sein. Eine spätere Rechnungskorrektur ist nicht mehr möglich, soweit die Vertragsparteien auf Bundesebene nichts Abweichendes vereinbaren“ … die nahelegen, dass wirklich von einem Rechnungskorrekturverbot auszugehen ist.
  • Nach Abschluss einer MDK-Prüfung ist keine Rechnungskorrektur mehr möglich (abweichende Nachkodierung vom Prüfgrund)
  • Keine Sammelklagen möglich, Eine gerichtliche Prüfung einer Krankenhausabrechnung findet nur statt wenn vor Klageerhebung die Abrechnung zwischen KK und Krankenhaus gemeinsam erörtert wurde.
  • Vergleichsverträge bei Einzelfall möglich.
  • Schlichtungsausschuss für Kodier- und Abrechnungsfragen auf Bundesebene. Entscheidung des Schlichtungsausschuss ist bindend und gelten als Kodierregeln, auch für nachfolgende Fälle und welche die sich im MDK-Verfahren befinden.
  • Gegen die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene ist  der  Sozialrechtsweg gegeben
  • Derzeit strittige Kodierempfehlungen zwischen MDK SEG4 und der FoKA der DGfM werden bis 31.12.2020 verbindlich geklärt. Diese gelten dann als weitere Kodierregeln.
  • Alle Entscheidungen des Schlichtungsausschuss gelten für die Zukunft und könnten nicht rückwirkend auf bereits bezahlte Krankenhausrechnungen angewendet werden.
  • Aufrechnung mit Rückforderungen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser
    sind grundsätzlich unzulässig. Vergütungsansprüche können nur im Rahmen des Klagewegs bestritten werden.

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1 Antwort

  1. Bernard sagt:

    Ich interpretiere den Absatz der Rechnungskorrektur ebenfalls so, dass die Krankenhäuser bei der ersten Rechnungstellung keine Möglichkeit mehr haben für eine Korrektur, ausser diese ist durch ein MDK-Gutachten oder einem Gerichtsurteil veranlasst.

    Viele Grüße
    Bernard

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