Zuvor erbrachte teilstationäre Dialysebehandlungen in externer Klinik führen beim nun aufnehmenden Krankenhaus (hier: innerhalb 24 Stunden) regelhaft zu einem Verlegungsabschlag i.S einer Verlegung nach FPV
L 10 KR 208/21 KH | Landessozialgericht nordrhein-Westfalen, urteil vom 16.02.2022
Das Krankenhaus habe aufgrund einer rapiden Verschlechterung des Allgemeinzustands bei akutem fieberhaften Harnwegsinfekts und hypoglykämischer Entgleisung einen patienten vollstationär behandelt. Aufgrund einer bestehenden chronischen Niereninsuffizienz wurde der Patient im Dialyseprogramm mehrfach wöchentlich – in der Regel in einem zwei-Tages-Rhythmus behandelt. Gegenüber der krankenkasse rechnete das „externe“ Krankenhaus hierfür teilstationäre Dialysebehandlungen nach drg L90C ab.
Eine mehrstündige Dialysebehandlung erbrachte das „externe“ Klinikum. Am späten Abend erfolgte sodann die notfallmäßige Aufnahme in das Krankenhaus der Beklagten. […]
Die Regelungen zum Verlegungsabschlag setzen stets voraus, dass sowohl die Behandlung im abgebenden Krankenhaus als auch im aufnehmenden Krankenhaus unter das Vergütungsregime der DRG fällt. Dies ist hier gegeben.
Ein Verlegungsabschlag würde mangels Anwendbarkeit der Regelungen zunächst dann nicht in Betracht kommen, wenn im „vorbehandelnden“ Krankenhaus eine ambulante Behandlung durchgeführt worden wäre. Denn derartige Leistungen unterfallen regelmäßig einem anderen Vergütungsregime und können daher nicht unter die in Abschnitt 1 der FPV geregelten abrechnungsbestimmungen für DRG-Fallpauschalen subsumiert werden. Ein derartiger Fall liegt hier aber nicht vor. Der Versicherte ist – was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist – nicht im Rahmen einer ambulanten, sondern im Rahmen einer teilstationären Behandlung dialysiert worden. Dies ergibt sich zum einen aus dem Entlassungsbrief […]
Soweit das Krankenhaus meint, dass die FPV in § 6 Abs 3 einen Verlegungsabschlag bei einem Wechsel von einer tagesbezogenen (teilstationär durchgeführten) in eine stationäre Behandlung nur im Falle einer Verlegung innerhalb eines Krankenhauses vorsehe, eine Regelung zur Berücksichtigung eines anderweitigen Verlegungsabschlags in der FPV nicht existiere und die Regelung daher im Wege eines Erst-recht-Schlusses auch für die hier in Rede stehende Konstellation einer stationären Aufnahme in einem anderen Krankenhaus gelten müsse, folgt der Senat dieser Auffassung nicht. Auch insoweit hat das Sozialgericht zutreffend festgestellt, dass § 6 Abs 3 FPV ausschließlich eine Regelung für eine Verlegung innerhalb eines Krankenhauses betrifft und dies nicht auf eine Konstellation wie der hier vorliegenden zu übertragen ist, vor allem nicht im Wege eines Erst-recht-Schlusses. Vermieden werden soll mit der Regelung ersichtlich eine Doppelabrechnung ein und desselben Krankenhauses. Inwiefern und aus welchem Grund diese Intention erst recht für eine Verlegung von einem Krankenhaus in ein anderes gelten soll, vermag der Senat nicht zu erkennen. Abgesehen davon verbietet sich eine derartige Auslegung auch mit Blick auf das von der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung bereits mehrfach statuierte Gebot einer eng am Wortlaut orientierten Auslegung von Abrechnungsbestimmungen. […]
