Stationäre Behandlungsnotwendigkeit zur laparoskopischen Adhäsiolyse bei Kachexie gerechtfertigt wegen erhöhtem Komplikationsrisiko
S 24 KR 1031/17 | sozialgericht Detmold, Urteil vom 21.12.2018
Zunächst ist festzuhalten, dass es sich bei der streitigen Operation um eine Leistung handelte, die nach dem aop-Vertrag sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden kann (Kategorie 2-Leistung). Im vorliegenden Fall war aus Sicht der Kammer eine stationäre Behandlung deshalb medizinisch erforderlich, weil es aufgrund des erheblichen Untergewichts der Versicherten O aus Ex-ante-Sicht ein nicht zu unterschätzendes Komplikationsrisiko gab, dem nur durch eine stationäre Planung und Durchführung der Operation begegnet werden konnte.
Die Versicherte O wog im Zeitpunkt der Operation 45 kg bei einer Körpergröße von 1,64 m. Dies entsprach einem bmi von 16,7 kg/m2. Der Sachverständige Dr. H führt in diesem Zusammenhang aus, dass nach den einschlägigen who-Kriterien bereits ab einem BMI von weniger als 17,5 kg/m2 von einem ausgeprägten Untergewicht gesprochen wird.
Ferner verweist er auf Studien, die belegen, dass nicht nur bei übergewichtigen patienten, sondern auch bei untergewichtigen Patienten erhöhte perioperative Risiken bestehen. So haben Wissenschaftler nach einer Analyse von über 300.000 durchgeführten Operationen festgestellt, dass untergewichtige Patienten ein signifikant (1,48-fach) erhöhtes Mortalitätsrisiko gegenüber Normalgewichtigen haben. Auch das Risiko für Lungenerkrankungen und septische Komplikationen während und nach Operationen ist bei untergewichtigen Patienten erhöht. Anders als die Beklagte meint, handelt es sich hierbei nicht um ein abstraktes, sondern um ein konkretes Komplikationsrisiko, das seine Grundlage in der körperlichen Verfasstheit der Versicherten O fand. Wegen des erhöhten Mortalitätsrisikos war eine Durchführung unter ambulanten Bedingungen weder möglich noch zumutbar und ärztlich auch nicht zu verantworten. Deswegen kann die Beklagte auch nicht mit dem Einwand gehört werden, dass zunächst eine ambulante Operation geplant werden sollte und im Falle einer komplikation eine stationäre Überweisung hätte in Betracht gezogen werden können. Die Beklagte verkennt dabei, dass es wegen des erhöhten Risikos nicht zumutbar war, die Operation unter ambulanten Bedingungen durchzuführen, weil im Falle einer Komplikation schnell mithilfe der personellen und sächlichen Ausstattung eines Krankenhauses hätte reagiert werden müssen.
Es ist auch unerheblich, ob das Untergewicht ausdrücklich in den Unterlagen als Grund für die primär stationäre Planung der Behandlung genannt wurde. Entscheidend ist, dass aus der Ex-ante-Sicht eines Krankenhausarztes eine stationäre Planung und Durchführung wegen des erheblichen Untergewichts medizinisch geboten war, was auch vom sachverständigen Dr. H bestätigt wird. Die anderslautende Einschätzung des MDK ist zurückzuweisen, weil sie sich mit dem durch das Untergewicht ausgelösten Risiko nicht auseinander setzt.
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
