Stationäre Abrechnung des OPS 5-787.-03 (Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Humerus Distal) unter Nachweis der G-AEP-Kriterien möglich

S 5 KR 258/16 | Sozialgericht Detmold, Urteil vom 12.03.2019  

Der OPS 5-787.-03 (Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Humerus Distal) ist als ambulant durchführbare operation nach Abschnitt 1 der Anlage 1 zum Vertrag nach § 115 b Abs 1 SGB V der Kategorie 1 zugeordnet. Er ist damit in der Regel ambulant durchführbar.

Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten ergibt sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht allein aufgrund der bestehenden Begleiterkrankungen. Insoweit ergeben sich aus der Dokumentation keine konkreten Befunde oder Ereignisse, die die Notwendigkeit der stationären Behandlung auf der Grundlage der G-AEP-Kriterien belegen. Dies steht fest nach den für die Kammer gut nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen, der mehrfach und medizinisch begründet auf das Fehlen konkreter Befunde verweist, die die Notwendigkeit der stationären Behandlung belegen könnten. Da die Patientendokumentation keine Aussage zu dem Allgemeinzustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Aufnahme zulässt, hatte die Kammer letztlich zulasten der Klägerin von der Nichterweisbarkeit der Notwendigkeit stationärer Behandlung auszugehen.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit