Zur Voraussetzungen für die Kodierung einer Verdachtsdiagnose (hier J69.0 Aspirationspneumonie) und für die Abrechnung einer Komplexbehandlung (hier: 8-981.1 Neurologische Komplexbehandlung)

L 11 KR 4112/18 | Landessozialgericht Baden-Württemberg , Urteil vom 15.10.2019  

Umstritten ist im Hinblick auf die Diagnosen, ob die Klägerin berechtigt war, die Diagnose J69.0 als Verdachtsdiagnose zugrunde zu legen.

Nach der Kodierregel D008b der DKR 2010 sind Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind. Verdachtsdiagnosen werden unterschiedlich kodiert, abhängig davon, ob der Patient nach Hause entlassen oder in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde. Im Falle der Entlassung nach Hause ist das Symptom zu kodieren, wenn keine Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose eingeleitet worden ist. Wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren.

Wie sich der Patientendokumentation und insbesondere auch dem vom Oberarzt unterschriebenen Bericht des Krankenhauses entnehmen lässt, hatten die behandelnden Ärzte den Verdacht auf eine (Mikro-)Aspiration, nachdem die Versicherte nach der Extubation aufgefiebert hatte. Dieser Verdacht war auch gerechtfertigt. Wie der Sachverständige mitgeteilt hat, gehen schwere Schlaganfälle nicht selten mit Schluckstörungen einher, aufgrund der häufig begleitenden Bewusstseinsstörungen sind sie nicht ohne Weiteres klinisch zu erfassen. Aspirationspneumonien sind daher keine seltene Komplikation. Die Versicherte hat vor dem stationären Aufenthalt zweimal erbrochen. Es handelte sich um eine plausible Komplikation für den fieberhaften Infekt. Durch die Leukozytose wurde ein bakterieller Infekt belegt, der weitgehend unauffällige Urinbefund sprach gegen einen Harnwegsinfekt. Der Senat schließt sich diesen nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen an.

Dieser Verdacht wurde im weiteren Verlauf weder sicher bestätigt noch ausgeschlossen. Eine Ursache des Fiebers wurde nicht festgestellt. Eine Behandlung mit einem Antibiotikum wurde durchgeführt. In der angefertigten Röntgenaufnahmen der Lunge hat sich kein eindeutiger Nachweis von Infiltrationen ergeben.

Dass weitere Untersuchungen möglich gewesen wäre, hier mittels CT, um den Verdacht aufzuklären, hindert die Kodierung der Verdachtsdiagnose nicht. Der Wortlaut der DKR fordert keine erschöpfende Untersuchung.

Zur Voraussetzung der Kodierung der 8-981 Neurologische Komplexbehandlung

Des Weiteren war zwischen den Beteiligten umstritten, ob innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag mit Physiotherapie, Neuropsychologie, Ergotherapie oder Logopädie bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsfähigkeit begonnen worden ist und ob der neurologische Befund ausreichend ärztlich überwacht worden ist. […] Die 24 Stunden beginnen nach dem Wortlaut des OPS-Kode ab Behandlungsfähigkeit zu laufen (“ …bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsfähigkeit“). Dafür, dass dies ab Aufnahme in das Krankenhaus gilt, ergibt sich kein Anhaltspunkt. Hierfür spricht, dass eine Computer- oder Kernspintomographie ausdrücklich innerhalb von sechs Stunden ab Aufnahme zu erfolgen hat. Im Übrigen ist es geradezu selbstverständlich, dass „Maßnahmen der Physiotherapie, Neuropsychologie, Ergotherapie oder Logopädie“ eine entsprechende Behandlungsfähigkeit des Patienten voraussetzen. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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