Zur Kodierung der Nebendiagnose P96.1 als Drogenentzugssyndrom bei Frühgeborenem nach Tabakkonsum in Schwangerschaft
L 16 KR 43/16 | Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen , Urteil vom 19.06.2018
Das LSG Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass Tabak keine Droge im Sinne der Abrechnungsbestimmungen zum Krankenhausvergütungsrecht ist.
Zugrunde lag die Behandlung eines Frühchens, das in der 30. Schwangerschaftswoche von seiner damals 38jährigen Mutter im AKH Celle zur Welt gebracht wurde. Das Geburtsgewicht betrug 1060 Gramm. Die Mutter hatte das Kind während der Schwangerschaft durch tabakkonsum „kleingeraucht“. Durch den Nikotinentzug litt es nach der Geburt an erheblichen Atem- und Herzproblemen und musste intensivmedizinisch behandelt und beatmet werden. Erst nach mehr als sieben Wochen konnte es entlassen werden.
In der Schlussrechnung berechnete das krankenhaus u.a. ein Drogenentzugssyndrom. Dies wollte die Krankenkasse nicht vergüten, da Tabak und Nikotin nach ihrer Ansicht keine Drogen seien. Dem hielt das Krankenhaus im Klageverfahren entgegen, dass die Fachgesellschaft der Kinderkrankenhäuser als Drogenentzugssyndrome bei Neugeborenen neben Opiaten, Methadon und Heroin auch Alkohol und Nikotin benennen würde. Der Entzug würde zu verstärkter Unruhe, Herz- und Atembeschwerden und deutlich höherem pflegeaufwand führen. Eine Abrechnung als Drogenentzugssyndrom werde dem Krankheitsbild spezifisch gerecht.
Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass Tabak und Nikotin keine Drogen im Sinne des Begriffsverständnisses des Krankenhausvergütungsrechts seien. Die Systematik der Bestimmungen zeige, dass Tabak und Nikotin einerseits und sog. harte Drogen andererseits verschiedenen Begriffskategorien zugeordnet seien. Was genau eine Droge sei, werde im allgemeinen Sprachgebrauch zwar kontrovers diskutiert. Entscheidend seien jedoch allein die Abrechnungsbestimmungen, die eng nach ihrem Wortlaut und ihrer Systematik anzuwenden seien. Da das Vergütungssystem als weiterzuentwickelndes und lernendes System angelegt sei, müsse die Selbstverwaltung etwaige Fehlentwicklungen für die Zukunft selbst korrigieren.
L 16 KR 43/16 | Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Urteilsbegründung
Die Beteiligten streiten um die weitere Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung, wobei die Abrechnung der Nebendiagnose P96.1 auf Grundlage der Fragestellung streitbefangen ist, ob die Entwöhnung eines Neugeborenen vom mütterlichen Tabakkonsum als Drogenentzugssymptom kodiert werden kann.
Eine Kodierung der Nebendiagnose P96.1 kommt nicht in Betracht, da Tabak bzw Nikotin keine Drogen im Sinne des Begriffsverständnisses des ICD10 sind. […] Der Senat gelangt daher wie das SG zu dem Ergebnis, dass auch eine Entzugssymptomatik bei Tabakkonsum nach dem Verständnis des ICD10 vom Schädigungsbegriff im Sinne von P04.2 erfasst ist […].
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
