Terminvorschau BSG: Berücksichtigung von Spontanbeatmungszeiten bei intermittierend nicht-invasiver Beatmung
B 1 KR 13/20 R | Bundessozialgericht, Verhandlungstermin am 17.12.2020
Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, in dem ein bei der beklagten KK Versicherter nach notfallmäßiger Aufnahme wegen zunehmender Atemnot (Dyspnoe) stationär behandelt wurde. Nach intermittierend nicht-invasiver beatmung ab dem 9.1.2015 wurde er mit am 13.1.2015 verordnetem Heimbeatmungsgerät nach Hause entlassen, wo die intermittierende Beatmung fortgeführt wurde. Während der stationären Behandlung war keine stabile respiratorische Situation erreicht worden. Die reine Beatmungszeit während des stationären Aufenthalts betrug 75 Stunden und 20 Minuten; rechnet man die Spontanatmungszeiten zwischen den Beatmungsintervallen mit, ergeben sich 115 Beatmungsstunden. Die Klägerin berechnete der Beklagten 12 074,11 Euro nach Fallpauschale (DRG) A13G unter Kodierung von 115 Beatmungsstunden. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, verrechnete am 6.10.2015 aber den Betrag von 4028,33 Euro mit unstreitigen Forderungen der Klägerin wegen der Behandlung anderer Versicherter. Sie sah auf Grundlage einer Stellungnahme des MDK lediglich aufgerundet 76 Beatmungsstunden als nachgewiesen und folglich die DRG E40C als einschlägig an. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des restlichen Rechnungsbetrags nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat das SG-urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Es sei bereits fraglich, ob überhaupt eine Gewöhnung an den Respirator eingetreten sei. Dies könne letztlich dahinstehen, da selbst bei Annahme einer Gewöhnung die Voraussetzungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) nicht erfüllt seien. Denn vorliegend sei die Entlassung des Versicherten als Beendigungstatbestand der Beatmung einschlägig, der nach seinem klaren Wortlaut (anders als die Beendigung der Beatmung) keine Berücksichtigung von Spontanatmungsstunden während einer Periode der Entwöhnung vorsehe.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1, § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 khentgg, der fallpauschalenvereinbarung 2015 und der DKR 1001l.
Vorinstanzen:
sozialgericht Koblenz – S 3 KR 742/15, 10.10.2017
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz – L 5 KR 260/17, 07.02.2019
Quelle: Bundessozialgericht
