SEPSIS-/ SIRS Kodierung 2017/2018

Aktuelle Information zur Kodierung der /SIRS

Von der Konsensuskonferenz wurde ein Kriterienkatalog für die Diagnose des SIRS und dessen Organversagen erstellt und von der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- & wie folgt modifiziert.

Die nachfolgenden SIRS-Kriterien sind nur auf Patienten ab dem vollendeten 16. Lebensjahr (≥16 Jahre) anwendbar! Der Nachweis der nachfolgenden Kriterien (einschließlich derjenigen der Organkomplikationen) muss im Einzelfall unter Würdigung ggf. anderer, gleichzeitig bestehender Krankheitszustände bewertet werden. Die jeweiligen Kriterien eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) (Sepsis) sowie derjenigen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en) (schwere Sepsis) müssen maßgeblich durch die Infektion begründet sein. Dies gilt auch für die Kriterien der Organkomplikation(en) eines SIRS infektiöser Genese. Voraussetzung für ein SIRS infektiöser Genese ist immer die Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien.

Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) müssen folgende Faktoren erfüllt sein:
Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)¹
Die beiden folgenden Konstellationen werden unterschieden:
1. Negative Blutkultur, jedoch Erfüllung aller vier der folgenden Kriterien:

  • Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
  • Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min
  • Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 ≤4,3kPa bzw. 33mmHg)
  • Leukozytose (≥12.000/mm³) oder Leukopenie (≤4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

2. Positive Blutkultur, und Erfüllung von mindestens zwei der folgenden Kriterien:

  • Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
  • Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min
  • Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 ≤4,3kPa bzw. 33mmHg)
  • Leukozytose (≥12.000/mm³) oder Leukopenie (≤4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en) sowie eines SIRS nicht-infektiöser Genese ohne oder mit Organkomplikation(en) müssen mindestens zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt sein:

  • Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
  • Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min
  • Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 ≤4,3kPa bzw. 33mmHg)
  • Leukozytose (≥12.000/mm³) oder Leukopenie (≤4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

Bezüglich der Angabe von Organkomplikationen gilt, dass einer dieser Organfunktionsausfälle oder die Kombination aus mehreren Organfunktionsausfällen lebensbedrohlich ist:

  • Akute Enzephalopathie: Eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium
  • Arterielle Hypotension; Schock: – Systolischer Blutdruck ≤90mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck ≤70mmHg oder weniger für min. 1 Stunde trotz adäquater Volumenzufuhr; andere Schockursachen ausgeschlossen. ODER: – Für wenigstens 2 Stunden systolischer arterieller Blutdruck ≤90mmHg bzw. mittlerer arterieller Blutdruck ≤70mmHg oder notwendiger Einsatz von Vasopressoren², um den systolischen arteriellen Blutdruck min. 90mmHg oder den arteriellen Mitteldruck min.70mmHg zu halten. Die besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch eine andere Schockform zu erklären.
  • Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl ≤100000/mm³. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung muss ausgeschlossen sein.
  • Arterielle Hypoxämie: PaO2 ≤10kPa (≤75mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von ≤33kPa (≤250mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine
    manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.
  • Renale Dysfunktion: Eine Diurese von ≤0.5 ml/kg/h für min. 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins auf mehr als 2x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.
  • Metabolische Azidose: Base Excess ≤-5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration über 1,5x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.

¹Blutkulturen müssen nach adäquater Hautdesinfektion über eine periphere Venenpunktion erfolgen. Aufgrund des zweifach höheren Kontaminationsrisikos sollten Blutkulturen nur in Ausnahmefällen über einen zentralen Venenkatheter bzw. einen arteriellen Zugang abgenommen werden. Für die Befüllung der Kulturflasche (mindestens 10 ml) muss eine sterile Nadel benutzt werden. Es sollten 2 bis 3 Kulturen (jeweils aerobes und anaerobes Blutkulturpärchen) entnommen werden, wobei bei Intensivpatienten auf ein definiertes zeitliches Intervall zwischen den Abnahmen verzichtet werden kann. Blutkulturen müssen schnellstmöglich vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie abgenommen werden. Bei Patienten unter vorbestehender antimikrobieller Therapie sollten die Blutkulturen unmittelbar vor der nächsten Gabe abgenommen werden. S-2 Leitlinien zur Diagnose und Therapie der Sepsis, Dopamin mind. 5 μg/kg/min bzw. Noradrenalin, Adrenalin, Phenylepinephrin oder Vasopressin unabhängig von der verabreichten Dosierung

Quelle: Sepsis-Gesellschaft (nicht mehr öffentlich zugänglich)

Was versteht man unter SIRS – Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom? (FAQ Nr. 1007)

Die ab dem 01.01.2007 gültige Definition von SIRS der DIVI und DSG (s. Link) gilt bis auf Weiteres unverändert für die Anwendung der Klassifikation.
Wie Sie den Kriterien entnehmen können, sind diese ausschließlich auf Patienten ab dem vollendeten 16. Lebensjahr (16 Jahre und älter) anwendbar.
Da in der ICD-10-GM selbst keine Kriterien für die Definition des SIRS bei Patienten unter 16 Jahren festgelegt sind und seitens der Fachgesellschaften zurzeit keine operationalisierbaren Kriterien für Patienten dieser Altersgruppe zur Verfügung gestellt werden können, obliegt es dem jeweiligen Arzt, ein SIRS zu diagnostizieren und entsprechend zu verschlüsseln.

Quelle: DIMDI

FoKA: Kodierempfehlung – SEPSIS/SIRS

Darf eine Sepsis ohne einen Kode aus R65.-! Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] verschlüsselt werden, wenn die Kriterien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und der Deutschen Sepsis Gesellschaft (DSG) für SIRS ohne Organkomplikation, z.B. bei fehlenden oder negativen Blutkulturen, nicht erfüllt werden?

Quelle: DGfM

Sepsis: Blutkultur, Nachweis

Für die Sepsis-Kodierung notwendiger Nachweis einer Infektion reicht die Abnahme lediglich eines Blutkulturpärchens aus, wenn dieses eine Infektion positiv belegt.

Quelle: Landesrechtsprechung Baden-Württemberg

Siehe auch:

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