Rückverweis an LSG zur Feststellung der Voraussetzungen zur Kodierung von Spontanatmungsphasen i.R des Weanings

  | , Entscheidung am 10.03.2022 – 8/22

Eine an die maschinelle setzt nach der Senatsrechtsprechung “ die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus.

Hierfür genügt weder, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist, noch sind weitere Voraussetzungen zu erfüllen, etwa eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur. Zu der Feststellung, dass keine Methode der angewandt wurde, genügt nicht, dass eine solche nicht dokumentiert ist. Es ist vielmehr zunächst von der Dokumentation auszugehen und diese tatrichterlich zu bewerten, ggf unter Heranziehung sachverständiger Hilfe oder Rückgriff auf bereits vorliegende Sachverständigengutachten. Bei Zweifeln muss das Tatsachengericht den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder der behandelten Versicherten. Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen.

Quelle: Bundessozialgericht

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