Kodierhilfe: Anteriore Rektumresektion unter Sphinktererhalt mit termino-terminaler Descendorektostomie mit AP-Anlage bei Rektumkarzinom

Schlüsselwörter: Rektumkarzinom, Rektumresektion, Termino-terminaler Descendorektostomie, AP-Anlage

Fallbeschreibung
Histologisch gesichertes tief sitzendes Rektumkarzinom. Indikationstellung zur Tiefen anterioren Rektumresektion unter Sphinktererhalt mit termino-terminaler Descendorektostomie sowie Anlage eines protektiven doppelläufigen Transversostomas.

Dokumentation
Bei der rektal digitalen Untersuchung tastet mit der Zeigefingerspitze ein nabelförmig eingezogener Tumor an der hinteren Zirkumferenz. Der Tumor selbst ist gegen die Umgebung verschieblich. Der Sphinkter ist kompetent. Starre Rektoskopie bis zu einer Höhe von 12 cm. Die weiter prox. gelegenen Rektumabschnitte zeigen sich inspektorisch unauffällig. Bei Zustand nach konventioneller Appendektomie zeigen sich deutliche Adhäsionen im re. Unterbauch die strangförmig sind und Ileusfallen darstellen. Daraufhin zunächst im Bereich der angezeichneten Stomastelle Einbringen eines 5 mm Trokars nach intraabdominell unter Sicht. Hierüber mit dem Ligasure Lösung der Adhäsionen im Bereich des re. Unterbauches. Hier wird dann unter Sicht ein 12 mm Trokar und im re. Mittelbauch ein 10 mm Trokar nach intraabdominell eingebracht.

Unter Lagerung des Patienten dann Entwicklung des Dünndarmkonvolutes und des Netzes aus dem kleinen Becken. Die Sigmaschleife und der rektosigmoidale Übergang finden sich unauffällig. Auch im Douglas´schen Raum kein Anhalt für eine Tumoraussaat. Medialverziehung der Sigmaschleife und Auflösen der embryonalen Verklebungen des Sigmas und des Colon descendens zur li.-lateralen Bauchwand. Medialisierung des Darmrohres vom Descendens und Sigma unter sorgfältigem Erhalt des Mesocolons. Präparation nach kranial unter partieller Mobilisierung der li. Colonflexur. An typischer Stelle wird dann der li.-seitige Ureter identifiziert und langstreckig auch in seinem Verlauf entlang der li.-lateralen Beckenwand dargestellt. Der re. Ureter kann durch das Peritoneum hindurch visualisiert werden. Von li. kommend dann unter sorgfältiger Lateral- und Dorsalbelassung der autonomen Nervenfasern Eingehen hinter das Promontorium. Strecken des rektosigmoidalen Überganges und Inzision des Peritoneums zunächst li.-seitig entlang dem Rektum bis zum Beckenboden. Dieser wird nach ventral lyraförmig umschnitten und die peritoneale Inzision dann auf der Gegenseite wieder zum Promontorium hochgeführt.

Zeltförmiges Aufspannen des Sigmas und Identifikation des Verlaufes der A. mesenterica inferior und der A. rectalis superior unter dem Peritoneum. Dieses wird stammnah präaortal inzidiert. Auch hier subtile Darstellung der autonomen Nervenfasern die dorsal belassen werden und Isolation von Arterie und Vene, die jeweils mit einem 45 mm Endo-GIA-Gerät mit lilafarbenem Magazin durchtrennt werden.

Von der Absetzungsstelle aus dann schichtgerechtes Vorgehen in Richtung auf das Promontorium und hier Eingehen in die gefäßfreie Schicht hinter dem Mesorektum. Schichtgerechte Mobilisation nach dorsal soweit möglich. Unter weiterer Streckung und Anheben des Peritoneums nach ventral wird dann entlang dem ventralen Mesorektum in die Tiefe vorgegangen, wobei beide Samenblasen identifiziert und nach ventral hin abgeschoben werden.
Nach dieser Maßnahme Durchtrennung der lateralen Residualstrukturen mit dem Ligasure. Dann nach dorsal hin vorpräparieren bis zum Ende des Mesorektums und Komplettierung halbkreisförmig nach ventral, wobei die Denonvielle´sche Fascie hier durchtrennt und auf das Darmrohr vorgegangen wird.

Erneute intraoperative starre Rektoskopie. Es zeigt sich, dass eine Präparationsebene am tiefsten Punkt unterhalb des Tumorunterrandes liegt. Absetzen des Darmrohres mit drei 45 mm Endo-GIA-Geräten mit lilafarbenem Magazin. Die Absetzungsebene ist reizlos. Suprasymphysärer Bergeschnitt. Durchtrennung der Bauchdecken bis zur Eröffnung der Leibeshöhle. Einbringen einer Alexisringfolie und Mobilisation des mächtigen Präparates vor die Bauchdecke. Im Bereich des descendosigmoidalen Überganges dann Feinpräparation des Darmrohres und Durchtrennung der Mesenterialstrukturen in Richtung auf die Absetzungsebene der A. mesenterica inferior.

Setzen der Tabaksbeutelnahtklemme und Tabaksbeutelnaht. Absetzen des Präparates. Dieses weist ein vollständiges dorsales und ventrales Mesorektum auf. Es wird an einem gesonderten Tisch im Bereich der Klammernahtreihe eröffnet. Der Tumor weist einen abstand zum distalen Resektionsrand am nativen Präparat von 1,5 cm auf. Das Präparat geht nativ der histologischen Untersuchung zu.

Erneutes steriles Einwaschen. Vorsichtiges Aufbougieren der Tabaksbeutelnaht. Desinfektion und problemloses Einknoten eines 28 mm CEEA Nahtkopfes. Reposition des Darmes nach intraabdominell und schichtweiser Verschluß der Minilaparotomie. Wiederanlage eines Pneumoperitoneums.

Hinwendung zum Colon transversum li.-seitig mit Durchtrennung des Omentum majus mit dem Ligasure. Zirkuläre Freilegung des Colon transversums, welches hinterfahren und mit einem Gummizügel armiert wird. Spannungsfreie Transposition des Colon descendens ins kleine Becken hinein. Dieses wurde gespült und die Spülflüssigkeit abgesaugt.

Aufladen des Rektumstumpfes mit dem Klammernahtgerät und achsgerechte Perforation im Bereich der Klammernahtreihe mit dem Dorn. Rotationsgerechte und spannungsfreie Wiederherstellung der Darmkontinuität durch terminoterminale Descendorektostomie. Beider digitalen Untersuchung ist die Anastomose wenige cm kranial der Linia dentata zu tasten. Abklemmen des Colon descendens nach prox. und Auffüllen des kleinen Beckens mit Wasser. Erneute starre Rektoskopie. Die Anastomose zeigt sich zirkulär intakt und gut durchblutet. Bei Prallfüllung mit Luft ist ein intraabdomineller Luftaustritt nicht zu beobachten. Dekompression des Rektums. Es wird dann über die Trokarstelle im re. Mittelbauch eine 10 mm Easyflow-Drainage im kleinen Becken positioniert. Zirkuläre Schaffung einer transrektalen Stomadurchtrittsstelle im li. Oberbauch. Eröffnen der Leibeshöhle und Einsetzen einer Alexisringfolie. Das angezügelte Colon transversum wird vor die Bauchdecke spannungsfrei verlagert und ein Reiter eingeführt. Verschluß aller Trokarstellen nach vorheriger Fasciennaht. Intrakutane Hautnähte. Nach sterilen Verbänden quere Eröffnung der Colon transversum über dem Reiter und Anlage eines planen doppelläufigen Descendostomas mit Vicryl Einzelknopfnähten der Stärke 3×0. Aufbringen des Stomabeutels.

Histologie
Tiefes anteriores Rektumresektat mit chronischer Ulzeration und narbiger Fibrose im Bereich des ehemaligen Tumorareals. Vitale Residuen des vordiagnostizierten colorektalen Adenokarzinoms lassen sich nicht nachweisen, sodass eine vollständige Regression bei Zustand nach neoadjuvanter Radio- Chemotherapie vorliegt. 12 perirektale Lymphknoten sind tumorfrei. Tumorfreie Absetzungen oral, aboral und mesokolisch.
Abstände oral: 25 cm
aboral: 1,5 cm
zirkumferenziell: 3 cm

Die makroskopische Inspektion des extirpierten Rektums ergab ein allseits intaktes und glattes Mesorektum (Peritoneum) mit einer Dicke des Fettgewebsanteils von 3 cm. Daraus ergibt sich am Rektumresektat eine TME-Klassifikation (M.E.R.C.U.R.Y. – Einschätzung des Pathologen) Grad 1 (optimale Qualität der totalen mesorektalen Resektion). Ein C O N I N G war nicht nachzuweisen.
1. Tumorfreier mesenterialer Lymphknoten mit Sinushistiozytose.
2. Zwei Anastomosenringe mit regelrechter Dickdarmschleimhaut und -wand.
Kein Anhalt für Malignität im vorliegenden Material.

Hauptdiagnose:

• C20 Bösartige Neubildung des Rektums

Nebendiagnose:

• K66.0 Peritoneale Adhäsionen
• Z43.3 Versorgung eines Kolostomas

OPS-Prozeduren:

• 5-484.55 Rektumresektion unter Sphinktererhaltung: Tiefe anteriore Resektion: Laparoskopisch mit Anastomose
• 5-407.2 Radikale (systematische) Lymphadenektomie im Rahmen einer anderen Operation: Retroperitoneal (iliakal, paraaortal, parakaval)
• 5-462.4 Anlegen eines Enterostomas (als protektive Maßnahme) im Rahmen eines anderen Eingriffes: Transversostoma
• 5-469.21 Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch
• 1-654.1 Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument