Ist die Teilentfernung des Oberkieferknochens integraler Bestandteil des OPS 5-214.6 und nicht zusätzlich mit 5-771.10 zu kodieren?
B 1 KR 6/22 R | Bundessozialgericht, Entscheidung am 24.01.2023 – terminvorschau 1/23
Das zugelassene Krankenhaus der Klägerin behandelte im Jahr 2016 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vollstationär. Zur Verbesserung der Nasenatmung begradigte das Krankenhaus die Nasenscheidewand, entfernte einen Teil des Oberkieferknochens und operierte beidseits die untere Nasenmuschel. Für jeden dieser Einzeleingriffe kodierte es jeweils einen OPS-Kode. Nach Einholung eines MDK-Gutachtens verrechnete die Krankenkasse einen Teilbetrag der zuvor vollständig beglichenen vergütungsforderung mit unstreitigen Forderungen des Krankenhauses: Die Teilentfernung des Oberkieferknochens sei integraler Bestandteil des OPS 5-214.6 und als Prozedurenkomponente nicht mit OPS 5-771.10 zusätzlich zu kodieren.
Das sozialgericht hat die auf Zahlung des Differenzbetrages gerichtete klage des Krankenhauses abgewiesen: Eine partielle Knochenentfernung sei von Anfang an geplant gewesen, so dass sie eine Prozedurenkomponente darstelle. Das Landessozialgericht hat die Sozialgerichts-Entscheidung aufgehoben und die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt: Das Krankenhaus habe auch den Prozedurenkode OPS 5-771.10 zutreffend kodiert. Nach den ärztlichen Stellungnahmen sei die Abtragung des Knochensporns nicht zwingender Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel. Somit handele es sich um eine selbstständige Prozedur und nicht um eine Prozedurenkomponente.
Mit ihrer Revision rügt die Krankenkasse die Verletzung der Deutschen Kodierrichtlinien (2016) DKR P001f und DKR P003d sowie der OPS-Kodes (2016) 5-214.6, 5-215.2, 5-215.4 und 5-771.10.
