Hauptdiagnose: Weder ein erhöhter Blutalkoholspiegel (hier: F10.0) ohne Koordinationsstörungen und bestehender Gehfähigkeit noch eine versorgte (genähte) Kopfplatzwunde ohne Gefahr einer intrazerebralen Blutung und ohne Zeichen einer Commotio begründen die stationäre Aufnahme

S 8 KR 629/19 | Sozialgericht Darmstadt, Urteil vom 28.06.2021

Strittig ist die Wahl der Hauptdiagnose bei der Behandlung eines Patienten, der im alkoholisierten Zustand auf einer Treppe gestolpert und mit dem Kopf gegen eine Treppenstufe gefallen.

Es bestand keine Bewusstlosigkeit, keine Amnesie, kein Schwindel, keine Übelkeit und kein Erbrechen. Im Krankenhaus wurde im ein ausgedehntes Kopfschwartenhämatom ohne intrazerebrale Blutung oder Fraktur festgestellt. Es bestand ein hypodenses Areal im dorsalen hohen Mediagebiet links von 2 cm Durchmesser. Es bestehe ein Anzeichen für einen beginnenden Insult, sodass weitere Abklärung empfohlen wurde. Nach dem Nähen der ca. 8 cm langen Kopfplatzwunde wurde der Patient in die Neurologie überführt. Hinsichtlich des neurologischen Befundes ergaben sich keine Hinweise auf Sprach- oder Sprechstörungen. […] Der Patient war wach und orientiert, es bestand keine fokale Neurologie. Die Klinik führte ein Ruhe-EKG, ein Langzeit-EKG, ein initiales CCT, ein CT der Halswirbelsäule, ein CMRT, ein Echokardiographie sowie eine Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße durch. Laborchemisch zeigten sich bis auf ein Ethanol-Spiegel von 2,15 Promille keine Besonderheiten. In dem initial durchgeführten CCT ergab sich der Verdacht auf eine frische Ischämie, die sich in dem cMRT eher nicht bestätigte. Echokardigraphisch zeigte sich ein höchstgradig dilatierter linker Vorhof.

Die Klinik kodierte F10.0 als Hauptdiagnose und F10.6 (Amnestisches Syndrom durch Alkohol) als Nebendiagnose.

Der beauftragte MDK kam zum Ergebnis, der Fall müsse mit der Hauptdiagnose S01.0 (Offene Wunde der behaarten Kopfhaut) sowie F10.0 (Psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch]) als Nebendiagnose kodiert werden. Der Fall müsse mit der DRG X60Z kodiert werden.

Nach Ansicht des Sozialgerichtes muss vielmehr nach dem eingeholten die Mikroangiopathie (hier: I67.88 Sonstige näher bezeichnete zerebrovaskuläre Krankheiten) als Hauptdiagnose gewählt und damit die DRG B63Z abgerechnet werden.

Der Gutachter hat nach Auffassung des Gerichts die geänderte Hauptdiagnose sowie die sich daraus resultierende neue Fallpauschale schlüssig und unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalles ermittelt. Das Gericht ist insbesondere davon überzeugt, dass weder ein erhöhter Blutalkoholspiegel ohne Koordinationsstörungen und bestehender Gehfähigkeit noch eine versorgte (genähte) Kopfplatzwunde ohne Gefahr einer intrazerebralen Blutung und ohne Zeichen einer Commotio eine äre Aufnahme bedingt.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

 

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