Die routinemäßige kurzzeitige Sauerstoffgabe (24h) nach operativen Eingriffen sei regelhaft nicht mit J96.- (Respiratorische Insuffizienz) oder J95.2 (resp. Insuffizienz nach med. Maßnahmen) zu kodieren

 L 11 KR 516/19 | Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 05.11.2019  

Auch wenn dem folgend der postoperative Zustand als akute respiratorische Insuffizienz bezeichnet werden könne, dürfe die Nebendiagnose .09 gleichwohl nicht kodiert werden. Die Verschlüsselung dieses Kodes sei durch das Exklusivum in J96.- ausgeschlossen. […] Jedoch könne auch die Ziff J95.2 den vom Sachverständigen beschriebenen Zustand nicht erfassen, denn dies setze schon nach den Kodierrichtlinien für die Nebendiagnose voraus, dass die akute pulmonale Insuffizienz nach nicht am Thorax vorgenommener Operation nicht allein ein regelmäßiger Folgezustand des vorangehenden Eingriffs sei. Vielmehr setze die J95.2 einen akuten Krankheitszustand voraus, der außerhalb des üblichen Ablaufs und unabhängig von der Größe der Operation eingetreten sei und eine Nachbetreuung mit einem Aufwand nach sich ziehe, die über die gewöhnlichen Folgen des Eingriffs hinausgehe. Das SG sehe sich in dieser Auslegung des J95.2 durch die (nicht bindenden) SEG-4 Kodierempfehlungen und den entsprechenden Konsens des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung () der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling bestärkt. Die SEG-4 Expertengruppe und der FoKA gingen übereinstimmend davon aus, dass der Kode J95.2 „nicht geeignet ist, um die routinemäßige kurzzeitige Sauerstoffgabe ((24 h) nach operativen Eingriffen, die regelhaft mit einer vorübergehenden respiratorischen Beeinträchtigung einhergehen (z.B. Reduktion funktioneller Lungenvolumina nach Oberbaucheingriffen oder Beeinträchtigung des Atemantriebes nach langen Operationszeiten) [ …] abzubilden“. Der Sachverständige beschreibe indes zur Begründung der akuten respiratorischen Insuffizienz genau einen solchen Zustand. […]

Der Senat schließt sich auch der weiteren Auslegung des SG an, wonach die Voraussetzungen des Kodes J95.2 nicht vorliegen. Ob schon der Begriff „akute pulmonale Insuffizienz“ in diesem Zusammenhang einschränkend dahin auszulegen ist, dass damit nur Sachverhalte gemeint sein können, bei denen im Sinne einer Komplikation – außerhalb des üblichen Ablaufs und unabhängig von der Größe der Operation – postoperativ akute, von der Lunge ausgehende respiratorische Zustände eingetreten sind (so die SEG-4 Empfehlung -10 vom 08.08.2005), kann dahinstehen. Jedenfalls ist das durch den sehr kurzzeitigen Sauerstoffabfall von ca 15 Minuten in keiner Weise beeinflusst worden. Der Versicherte wurde routinemäßig nach dem Eingriff auf der Intensivstation überwacht mit Sauerstoffinsufflation von 2 l pro Minute. Daran hat sich auch während der kurzen Zeit des Sauerstoffabfalls nichts geändert, weder wurde der Flow erhöht noch wurden sonstige zusätzliche Maßnahmen eingeleitet neben der ohnehin stattfindenden Registrierung der Sauerstoffsättigung. Insoweit sieht sich der Senat in Übereinstimmung mit dem Kommentar der FoKA zur SEG-4 Kodierempfehlung, dass der Kode J95.2 nicht geeignet ist, um die routinemäßige kurzzeitige Sauerstoffgabe (( 24 h) nach operativen Eingriffen, die regelhaft mit einer vorübergehenden respiratorischen Beeinträchtigung einhergehen (zB Beeinträchtigung des Atemantriebs nach langen Operationszeiten) oder die ebenfalls routinemäßige Nachbeatmung zur postoperativen Stabilisierung der Homöostase (Kreislauf, Gerinnung, Wärmehaushalt) abzubilden. […]

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit


Eine akute respiratorische Insuffizienz, die innerhalb von 24 Stunden nach einer Operation festgestellt wird während der Patient noch routinemäßig eine Sauerstoffgabe erhält, kann weder nach dem -Kode (2012) J96.- (Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert) noch nach J95.2 (Akute pulmonale Insuffizienz nach nicht am Thorax vorgenommener Operation) kodiert werden. […]

Quelle: Landesrechtsprechung Baden-Württemberg

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