Eine iatrogene Verletzung der Pleura bei Nierenteilresektion sei nicht mit T81.2, sondern mit S27.6 ggf. ergänzt durch Y69! zu kodieren

S 21 KR 652/18 | Sozialgericht Nürnberg, Urteil vom 03.05.2019

Die Parteien streiten über die Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 1.498,38 EUR. Im Kern geht es um die Kodierung des ICD-10-GM T81.2 als Nebendiagnose. […]

Der Kode S27.6 (Verletzung der Pleura) beschreibt ganz spezifisch, welche Erkrankung bei der Patientin (nämlich eine Verletzung der Pleura) vorgelegen hat. Der Kode T81.2 (Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert) hingegen beschreibt nicht das betroffene Organ und ist damit weniger spezifisch im Hinblick auf die Erkrankung. Unter dem Kode T81.2 werden in den ICD-10-GM 2015 folgende Beispiele gegeben: Versehentliche Perforation eines Blutgefäßes, eines Nerves oder Organs durch Endoskop, Instrument, Katheter oder Sonde während eines Eingriffes. Der Kode T81.2 ist offensichtlich völlig unspezifisch in Bezug auf die Erkrankung, da sich die damit kodierte Verletzung an irgendeiner Stelle des Körpers an irgendeinem Organ befinden kann. […]

Der Abrechnungsfall ist entsprechend der Kodier-Regel D012i auch nicht mit S27.6 und zusätzlich T81.2 zu kodieren, sondern vielmehr mit S27.6 und Y96!, denn es handelt sich bei der Codierung von T81.2 neben S27.6 nicht um einen Fall der zulässigen Mehrfachkodierung nach den Kodier-Richtlinien. Darüber hinaus sind bei der Codierung von S27.6 neben T81.2 die Voraussetzungen für die Codierung von Nebendiagnosen nicht erfüllt. […]

1. Bei der aufrechnung eines fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruchs mit einem unstreitgen leistungsanspruch des Krankenhauses sind beide Ansprüche genau zu benennen. (Rn. 23) (redaktioneller Leitsatz)
2. Dem als Groupierung bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. In diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussendem Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Code nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert. (Rn. 28) (redaktioneller Leitsatz)
3. Eine Nebendiagnose ist eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für den Kodierungszweck sind die daraus resultierenden therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- oder Überwachungsaufwand zu prüfen. (Rn. 32) (redaktioneller Leitsatz)
4. Es ist stets der spezifischere Code anzuwenden und der Berechnung zugrunde zu legen. Die Bezeichnung „Verletzung der Pleura“ ist spezifischer als „Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffs, anderenorts nicht klassifiziert“. (Rn. 34 – 44, Rn. 36) (redaktioneller Leitsatz)

Quelle: Bayern.Recht