Die Gabe von Dibotermin Alfa (OPS 6-003.4, Abrechnung des Zusatzentgelt ZE2011-63) statt der Verwendung von Eigenkochen bzw. Fremdknochen bei einer Wirbelsäulen-Revisions-OP (hier: „non-union“) weise das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative aus
S 18 KR 625/15 | Sozialgericht Wiesbaden, urteil vom 30.08.2017
Die streitgegenständliche Behandlungsmethode eines komplexen Eingriffs an der Wirbelsäule steht dem Grunde nach nicht in Streit. Nach einer Bandscheibenoperation mit angestrebter Fusion BWK 9/10 durch die Interposition eines Rippenköpfchens war aufgrund fehlender Ausbildung einer knöchernen Verbindung zwischen den beiden Wirbeln BWK 9 und BWK 10 (sog. non-union) ein Revisionsangriff erforderlich. Die Abrechnung erfolgte unter Zugrundelegung der fallpauschale (Diagnosis Related Group) DRG I06D (Komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule ohne hochkomplexen oder sehr komplexen Eingriff, ohne Wirbelkörperersatz, ohne schwere entzündliche Erkrankung oder bösartige Neubildung, mit äußerst schweren CC). Allein ein Teilelement der Behandlung, nämlich der Einsatz von dibotermin alfa statt der Verwendung von Eigenkochen bzw. Fremdknochen, steht in Streit. Diese Abweichung hat das krankenhaus zutreffend mit dem OPS 6-003.4 (Applikation von Medikamenten, Dibotermin alfa, Implantation am Knochen, 12 mg bis 24 mg) nebst dem Zusatzentgelt ZE 2011-63 kodiert. […]
„Für die Empfehlung zu diesem Vorgehen, insbesondere der Verwendung von Wachstumsfaktoren gründete also auf der Erfahren mit zahlreichen ähnlichen Behandlungsfällen. Im Wirbelsäulenzentrum des St. Josefs-Hospitals wird Dibotermin alfa nur als strenger Indikationsstellung in begründeten Fällen angewandt. Hierzu zählen insbesondere Revisionseingriffe mit Non-Union, bei denen anderweitige Verfahren nicht erfolgsversprechend sind. Die Alternative hätte in diesem Falle in der erneuten transplantation von Eigenknochen bestanden, welches bei Ersteingriffen noch immer als Goldstandard gilt, weil dieser prinzipiell ein gutes Knochenbildungspotential aufweist. Allerdings ist Eigenknochen nur in begrenzter Menge vorhanden und bedeutet jeweils immer ein erneutes Risiko von Schmerzen oder mechanischen Problemen an der Entnahmestelle. Bei einer jungen Patientin kann zusätzlich ein kosmetisches Problem durch zusätzliche Narben entstehen. Eine weitere Möglichkeit wäre die alleinige Verwendung von Fremdknochen (Risiko der Übertragung von Krankheiten, Abstoßungsreaktionen) oder Knochenersatzmaterialien (geringeres Knochenheilungspotential im Vergleich mit Eigenknochen und Wachstumsfaktoren).
In diesem Fall war bereits eine Knochentransplantation mit Eigenknochen erfolgt, sodass bei einer erneuten Verwendung dieses Materials von einer anderen Entnahmestelle keine begründete Hoffnung auf eine bessere Heilungstendenz bestand. Aufgrund des Standes der aktuellen Forschung zum Zeitpunkt des Eingriffs war hingegen von einer verbesserten Heilungsrate bei Non-Union durch die Anwendung von Wachstumsfaktur auszugehen.“ […]
Quelle: Sozialgerichtsbarkeit
