Der Begriff „Rezidiv“ meint im Sinne der Kodierrichtlinien lediglich das Lokal-Rezidiv und „Metastasen“ die Fern-Metastasen

S 21 KR 989/19 | Sozialgericht Nürnberg, vom 04.03.2021

Die Beteiligten streiten um die Kosten stationärer Krankenhausbehandlung und die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300 EUR. Im Kern geht es um die Auslegung der Deutschen Kodier-Richtlinie (DKR) 0201 (Neubildungen).

Streitig und für die Abrechenbarkeit der von der Klägerin zugrunde gelegten Fallpauschale entscheidungserheblich ist vorliegend die Kodierung der richtigen , die hier nach der von den Selbstverwaltungspartnern bestimmten Entscheidungslogik (dem sog. Entscheidungsbaum) insoweit erlöswirksam ist, als sie zusammen mit den hier unstreitigen Parametern statt der von der Beklagten favorisierten I54B die höher bewertete Fallpauschale L12B auslöst. Die Kammer ist nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) davon überzeugt, dass die Klägerin den Abrechnungsfall mit der Hauptdiagnose C79.5 kodieren musste und nicht mit C67.9. Daraus resultiert die DRG I54B. Dies ergibt sich aus folgenden Erwägungen:

Grundsätzlich richtet sich die Frage nach der Hauptdiagnose nach der allgemeinen Kodier-Regel D002f. Diese besagt, dass die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des verantwortlich ist, als Hauptdiagnose zu definieren ist. Für den vorliegenden Fall der Behandlung einer Tumorerkrankung greifen jedoch die speziellen Kodier-Regeln zu den Neubildungen D0201n, anhand derer sich die Einordnung orientiert. Nach diesen Regeln ist der Malignom-Kode als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Erfolgt die Aufnahme nur zur Behandlung von Metastasen, ist/sind die Metastase(n) als Hauptdiagnose-Kode anzugeben und zusätzlich, sofern bekannt, eine bzw. mehrere Nebendiagnose(n) für den Primärtumor[…] Sofern ein primäres Malignom, das bereits früher aus demselben Organ oder Gewebe radikal entfernt wurde, rezidiviert, ist es als primäres Malignom des angegebenen Gebietes zu verschlüsseln, d.h. ein Rezidiv ist wie ein Primärtumor zu kodieren. […]

Quelle: Bayern.Recht

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